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訪問看護“ここが知りたい”〜小児訪問看護①〜

病気や障がいを持ちながらも、地域でその人らしく生活できるように支援するのが訪問看護の役割。しかし、日々の実践のなかでは困難な事例を経験することも多いのではないでしょうか。「訪問看護“ここが知りたい”」では、各分野のスペシャリストに日々の実践に役立つケアのポイントやスキルを解説していただきます。

取材・監修協力
吉澤 奈津実さん(訪問看護ステーションくれよん)
管理者
看護師・相談支援専門員
慶応義塾大学医学部附属厚生女子学院卒業後、1989年から大学病院等に勤務。
1999年に東京都立神経病院地域療養支援室、全国重症心身障害児在宅療育支援センター西部訪問看護事業部等で訪問看護に携わり、2007年に訪問看護ステーションくれよんに入職。2015年12月より同ステーション管理者を務める。
2019年4月に相談支援センターくれよん開所にあたり、管理者を兼務。
独立行政法人大学評価・学位授与機構にて看護学学士取得。

近年、気管切開や人工呼吸器の装着など、高度な医療的ケアが必要な重症心身障がい児が増加しています。医療的ケアを在宅で受けながら家族とともに成長、発達を支える訪問看護のニーズは高いものの、受け皿となる訪問看護ステーションは不足しているといわれています。2回にわたって小児訪問看護のケースと対応を紹介します。

移動・入浴介助

子どもの成長に合わせた
入浴方法の見直しを

重症心身障がい児(以下、子ども)の訪問看護は、住居環境をふまえた柔軟な対応と成長に合わせたケア方法の見直しが求められます。なかでも成長に合わせた判断が求められるのが子どもの入浴介助です。

【ケース1】成長とともに体重が増加した子どもの入浴介助
両脚の関節が変形して開いた状態で拘縮している子どもを担当しているが、成長とともに体重が増加し、抱きかかえての移動や入浴介助に不安がある

利用者の状態の変化に応じてケアの方法を変えることは日常的に行われていることですが、小児訪問看護の場合、成長に合わせてケアの方法を再検討する必要があります。

健常児でも歩行ができるまでの期間は、大人が抱きかかえての移動が一般的で、それは障がい児でも同様です。このケースでは、両脚の関節が変形して開いた状態で拘縮しているため、大人が抱きかかえる場合には片側の腕で子どもの頭を、もう片側の腕でお尻を抱え込んで抱き上げることで安全を確保しながら移動します。
しかし、子どもの成長や住居環境によって大人1人での抱きかかえでは安全が確保できない場合は、移動手段を再検討する必要があります。特に居室から浴室など、移動距離が短い場合は無理をして抱きかかえようとしがちです。体重が増えて抱きかかえるだけで精一杯の状態では、安全への配慮が行き届かず、移動時に脚を壁にぶつけて骨折させるなどのリスクもあります。室内移動でも車椅子を利用するなど、安全に移動できる手段に変更します。

●入浴方法も成長に合わせて見直す
入浴介助は、万全の注意をはらう必要があるケアのひとつであり、安全な方法を確立していくことが重要となります。

POINT
・アセスメント⇒入浴が可能かどうかの判断
・入浴中⇒気管切開部に水が入らないように注意
・入浴中、洗身中⇒清潔保持と状態の観察

入浴方法は、たとえば市販のベビーバス、ビニールプール、簡易浴槽など、子どもの障がいや成長、住居環境に合わせて、移動手段も含めて安全に入浴できる方法を検討します。
家族と同じ浴室を使用し、居室から移動する場合は、室内用の車椅子のほか、4輪タイプのシャワーチェアをベッドサイドまで持っていき、子どもを移乗して浴室まで移動させる方法もあります。シートや床を濡らさないように、あらかじめ座面にレジャーシート、そのうえにバスタオルを敷くなど、保護者とともにアイデアを出しながら決めていきます。設置可能な場合にはリフトを利用することで、介助者の負担はさらに軽減できます。リフトの導入にあたっては補助があるものの、経済的な負担もあるため、保護者と相談のうえ決定します。

●大人2人での介助を
当ステーションでは、体重が20kgを超えた子どもの入浴介助は、看護師や保護者、介護職員など、大人2人で対応するようにしています。車椅子やリフトを利用する場合でも同様です。なかには「(医療者ではない)母親が一人でもできるのに、なぜ2人で介助する必要があるのか」と言われるケースもありますが、「大事なお子さんを預かるので、より安全な方法でケアをさせてほしい」と伝えて、ケアの方法を実際に見てもらうことで理解を得ることができます。

MEMO:子どもと看護師双方の安全を守る
当ステーションでは体重20㎏という基準を設けていますが、それはひとつの目安であり、ケース・バイ・ケースです。
しかし、無理を続けていれば看護師の身体にも負担がかかり、仕事が続けられなくなる可能性もあります。子どもと看護師双方の安全を守る視点でケアの方法を考えることが重要となります。

●ケア方法を見直すタイミング
小児訪問看護は、退院時から長くかかわることもありますが、転居などの理由で利用する訪問看護ステーションが変わることもあります。その引き継ぎのタイミングがケアの方法を見直す良いタイミングのひとつでもあります。

しかし、最初から変更を提案するのではなく、初回は前任の看護師から引き継いだ通りにケアを行います。たとえば、前任者が子どもを浴室まで抱きかえて移動していた場合、実際に看護師がやってみたうえで、安全面でどこに問題があるかを整理します。子どもの身体的特徴もふまえてどの方法が適切か、保護者を交えて検討することで、前任の看護師が行っていたケアからの変更も受け入れてもらいやすくなるでしょう。

MEMO:複数名訪問看護加算の利用
医療的ケア児に対する訪問看護は医療保険で行われており、1回の訪問時間は30分以上90分未満となっていますが、特別な状態等に対しては長時間訪問看護や複数名訪問看護といった加算があります。1人での入浴介助では安全の確保が難しい場合は、複数名訪問看護加算を利用することで、看護師2人での訪問が可能です。

 

養育施設の選択

成長段階に合わせて
障がい・福祉サービスを選ぶ

子どもは家庭や地域のなかでの生活を通して発達・成長していくものであり、医療的ケアが必要な子どもに対しても同様に養育の場は非常に重要なものとなります。

【ケース2】養育施設の利用についての保護者からの相談
保護者から養育施設の利用について相談を受けたときに、どのようにアドバイスしたらよいのかわからない。

子どもの成長に合わせたアドバイスが求められるのは、小児訪問看護の特徴のひとつといえるでしょう。特に保護者や介護職員から相談を受けることが多いのが療育についてです。
特に気管切開や人工呼吸器を装着している子どもは施設によって受け入れができない場合もありますし、年齢によっても利用できる養育施設は異なります。小児の訪問看護を受けているステーションやその看護師は、住んでいる地域にどのような療育施設があるかを把握しておく必要があります。

MEMO:相談窓口となる「相談支援事業所」
障がい福祉サービスなどを利用する際には、相談支援事業所で利用計画を作成する必要があります。相談支援専門員は、養育施設を利用する際の相談にも応じますが、看護師資格を持つなど、医療的ケアが必要な子どもを専門にする相談支援専門員は少ないのが現状です。

●相談先を把握して一緒に探す
子どもの成長とともに利用可能な施設は変わるため、その都度探すことになります。たとえば児童発達支援サービスを利用していた子どもが特別支援学校に入学する年齢になったら、学校帰りに放課後等デイサービスを利用するなど、さまざまなパターンが考えられます。
ただし、すべての情報を訪問看護師がカバーしなければならないということではありません。保健師や自治体の障害支援課などの相談窓口に問い合わせるほうがより正確な情報が得られることもあります。また、別の訪問先の保護者から、新規開設の療育施設の情報を得ることもあります。

●小児が利用できる障がい・福祉サービス

サービス名(法令) 概要 利用可能な年齢
通所 児童発達支援
(児童福祉法)
○児童発達支援センター
○児童発達支援事業
・児童発達支援
・医療型児童発達支援
未就学児(0〜6歳)
放課後等デイサービス
(児童福祉法)
放課後や長期休暇の余暇活動 小・中・高に在籍する障がい児
自宅以外の場所 日中一時支援
(障害者総合支援法)
一時的に預かる 未就学〜成人
行動援護
(障害者総合支援法)
同行援護
(障害者総合支援法)
行動障害がある人
視覚障害がある人
未就学〜成人
在宅 居宅介護
(障害者総合支援法)
身体介護・家事・通院などの介助
(通院・公的機関での手続き・施設見学等)
未就学〜成人
移動支援
(障害者総合支援法)
目的地までの誘導、移動。車両を用いた支援も可能 未就学〜成人
居宅訪問型児童発達支援
(障害者総合支援法)
重度の障がい等によって外出が困難な障がい児に対し、居宅を訪問して発達支援を提供 満18歳未満
入所 短期入所
(障害者総合支援法)
保護者や家族の緊急時や休養のために一時的入所サービス 未就学〜成人
施設入所(長期)
(児童福祉法)
家庭における療育が困難になった際に長期入所サービスを提供
○福祉型障害児入所施設
○医療型障害児入所施設
最長でも20歳まで

※地域生活支援事業のため市町村で異なる

MEMO:特別支援学校の課題
特に人工呼吸器を装着している子どもの療育は、保護者の負担が大きく、児童発達支援サービスでは保護者の付き添いが不要な場合でも、一部を除き、特別支援学校に上がると保護者の付き添いが必要となります。
特別支援学校は通学だけでなく、訪問授業(週3回)も選択できるため、児童発達支援サービスに通っていたケースでも、訪問教育を選択する保護者もいます。訪問看護師は、保護者の希望や地域の養育施設をうまくマッチングできるように情報提供し、専門家とも相談のうえ子どもにとってよりよい療育環境を整えられるように支援します。

 

保護者との信頼関係構築

看護師の判断の見極めが重要
不用意な行動が不信感にも

訪問看護では、利用者本人だけでなく家族、特に主介護者となる人との信頼関係の構築が重要となります。小児訪問看護では母親が主介護者となることが多くなります。

【ケース3】母親との信頼関係の構築
2人兄弟の弟の訪問看護を担当しており、母親が兄を保育園に迎えに行く時間に合わせて訪問している。毎回母親が帰宅後に台所や部屋に入った形跡がないか確認するなど、看護師を信頼していないのではないかと感じることが多く、嫌な気持ちになってしまう。どのように対応すればよいのか。

訪問看護は利用者の家庭でケアを提供するため、家族との信頼関係の構築が欠かせないといえます。小児訪問看護では、主に母親との関係が重要となります。
このケースの場合、保育園へのお迎えの時間は兄と母親が2人でコミュニケーションをとれる時間であり、訪問看護師が留守中に子どもをみることで安心して時間を過ごしてもらうことができる点が大きなメリットといえるでしょう。
しかし、留守中の訪問看護師の行動を気にする母親は珍しくありません。訪問看護師の責務として、母親の留守中に不用意に別の部屋に入らない、詮索しないのは当然のことですが、毎回のように「ほかの部屋には入らないでください」などと念を押されるケースも少なくありません。なかには看護師に対して疑心暗鬼になっていると感じられる保護者もいます。

●「よかれと思って……」は禁物
たとえば、母親不在のなかでケアに必要なシリンジがいつもの場所にない場合、部屋のなかを探すことはありえます。しかし、母親によってはそれさえも「してほしくない」と感じているかもしれません。ケース・バイ・ケースですが、「この家庭ではどこまで看護師自身が判断してよいのか」を見極めることが重要といえるでしょう。
どうしてもケアに必要な物品が見当たらない場合、今すぐに行わなければならないものであれば母親に連絡をする、もしくは母親が戻るまで待ちます。看護師があくまで「よかれと思って」行ったことも不信につながることがあることを常に心に留め、念には念を入れることが重要となります。

●ケア以外のことは言わない
看護師は訪問時のみケアを行いますが、母親はほぼ24時間子どものケアにあたっており、常に部屋の整理整頓ができる状況ではありません。子どものベッドまわりが物であふれていて、誤って口にしてしまうなどの危険がある場合には整理整頓をお願いしますが、「部屋が片付いていない」ことは家庭内のことであり、長年かかわっている家庭であっても、看護師として仕事との線引きをすること、母親が責められていると感じてしまうような言動は避けなければなりません

障がいがある子どもを育てるのは大変なことです。「家のなかも常に整理整頓された状態にしたい、でもできない」という葛藤のなかにいる母親の状況を理解し、受け止める姿勢で日々接することで、看護師の思いも母親に伝わるのではないでしょうか。
信頼関係が構築されていくなかで、母親がアドバイスを求めてくることもあります。そのときに適切なアドバイスをすることでより信頼は深まりますし、逆に母親がアドバイスを受け入れられる状態でなければ、いくら話をしても響かないばかりか、不信感を強めることにもなりかねません。タイミングを見計らうことも上手に関係性を築くうえでは重要となります。(次回に続く)

株式会社eWeLL

私たちは訪問看護支援システム『iBow(アイボウ)』の開発や販売、 サポートを行っております。「ひとを幸せにする」をミッションとして 掲げ、訪問看護に従事する医療関係者の皆様や、訪問看護を利用される ご利用者様のお役に立てるよう、サービスを提供しております。

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