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訪問看護のレセプトの基礎、レセプトの流れと請求先は?

 

レセプト業務は訪問看護の仕事の中でも、最も重要な業務の一つでステーションの収入を支える大切な仕事です。レセプト業務を行うために資格は必要ありませんが、専門的な知識やスキルが必要になるため、介護保険制度や医療保険制度、介護保険請求や医療保険請求に対する理解を深めて業務にあたることが望まれます。
そのようなレセプト業務に携わる事務員やこれから訪問看護の経営をしていく経営者の方に向けて、レセプト業務の基礎的な流れと請求先などをご紹介します。

 

目次

■レセプト業務とは?
■レセプト業務の流れ
■介護報酬の請求と支払いの流れ
■訪問看護療養費の請求と支払いの流れ
■記録書作成~レセプト請求まで一気通貫!訪問看護専用電子カルテ『iBow』&『iBowレセプト
■まとめ

レセプト業務とは?

訪問看護に要する費用は、2つに大別されます。一つは介護保険で行う訪問看護、もう一つは医療保険で行う訪問看護です。訪問看護にかかる費用のことを、介護保険では、「介護報酬(介護給付費)」といい、医療保険では、「訪問看護療養費」といいます。レセプト業務は、訪問看護ステーションが利用者にサービスを提供した報酬として介護報酬や訪問看護療養費を請求する業務です。訪問看護では、介護や診療のサービスを提供した場合、利用者に1〜3割の金額を請求し、健康保険や国民保険の適応範囲の7〜9割の金額を支払審査機関に請求します。支払審査機関は、国民健康保険団体連合会(以下、国保連)社会保険診療報酬基金です。請求の期日は、サービス提供をした翌月10日のため、毎月1~10日はレセプトに必要な書類の準備し提出する必要があります。このレセプト業務は通常業務と並行して行うため、この時期は特に忙しくなります。

レセプト業務の流れ

レセプト業務では、ステーション内で請求データを作成し、国保連や社会保険診療報酬基金に提出します。請求データに不備がある場合は、報酬の支払いが止まってしまったり、翌月以降になったりとステーションの運営に大きな影響があるので、提出前にしっかりと確認する必要があります。提出書類の作成は下記の流れで行います。

■介護報酬の場合

  • ケアマネージャーから交付されたサービス提供表を基にサービスを実施し看護記録を作成する
  • 利用者の実績をレセプトシステムに入力する
  • ケアマネージャーにサービス実績を報告する
  • 月ごとにレセプトシステムのデータと実績が合っているかを確認する
    ※レセプトシステムで処理されていますが、入力時のミスや入力漏れがないことを確認します。
  • CD-Rもしくは伝送データで国保連に提出する

 

■訪問看護療養費の場合

  • 訪問看護指示書を確認する
  • 保険証を確認する
  • 訪問看護療養費明細書は、利用者の実績を転記し作成する
  • 月ごとにレセプトシステムのデータと実績が合っているかを確認する
    ※レセプトシステムで訪問実績が出力されていますが、入力時のミスや入力漏れがないことを確認します。
  • 訪問看護療養費明細書を印刷し社会保険診療報酬基金に提出する

介護報酬の請求と支払いの流れ

介護報酬の請求は、提供したサービスを1ヶ月単位で集計し、ステーションで作成した請求データを国保連に提出する流れになります。ステーションでは「介護給付費請求書」と「介護給付費明細書」を作成し、国保連に提出します。国保連では、居宅支援事業所から提出された「給付管理票」とステーションから提出した「介護給付金明細書」を突き合わせて審査し、介護報酬を支払います。支払日は、サービス提供した翌々月の27日になります。この審査で、「介護給付金明細書」と「給付管理票」に一致しない項目がある場合など不備がある時は、ステーションだけでなく、居宅支援事業所にも報酬が振り込まれないため、居宅支援事業所に迷惑をかける恐れがあります。

訪問看護療養費の請求と支払いの流れ

訪問看護療養費は、「訪問看護基本療養費」、「精神科訪問看護基本療養費」、「訪問看護管理療養費」、「訪問看護情報提供療養費」、「訪問看護ターミナルケア療養費」の5つで構成されており、利用者に提供したサービス内容によって加算を算定します。訪問看護療養費の算定ができ、金額が確定したら、利用者と社会保険診療報酬基金に請求書を送る流れになります。利用者に請求した金額は、ステーションが決めた期日で入金されます。社会保険診療報酬基金と国保連に請求した金額は、サービス提供をした翌々月の27日に支払われます。

 

記録書作成~レセプト請求まで一気通貫!訪問看護専用電子カルテ『iBow』&『iBowレセプト』

弊社の訪問看護専用電子カルテ『iBow』では、日々の訪問看護業務で作成する訪問看護記録書Ⅱを作成することで、自動的にレセプト情報として訪問実績が反映されます。自動反映されるため、日々の訪問看護記録書Ⅱが正しく作成されていれば、「記録書と実績の突き合わせ」「予実管理」「指示書確認」「保険証確認」の業務がなくなり、今まで月初に集中していたレセプト業務の情報収集作業や、何度も行う多重の確認業務を大きく削減することができます。

まとめ

今回はレセプト業務に携わる事務員や、これから訪問看護の経営をしていく経営者の方に向けて、訪問看護ステーションのレセプト業務の流れや請求先についてお伝えしました。レセプト業務は、訪問看護ステーションの収入を支える重要な業務で、入力ミスなど不備があると国民健康保険組合連合会(国保連)や社会保険診療報酬基金からの支払いが遅れるなど運営に大きな影響を与える仕事です。最新の注意を払って確認するなど、注意力が必要になりストレスがかかる仕事です。

弊社のiBowなら、入力ミスや不備があった時のチェック機能があるため、ストレスなくレセプト業務を行うことができ、本来の看護業務に専念できる時間を創り出すことができます。

 

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