訪問看護“ここが知りたい”〜小児訪問看護②〜

病気や障がいを持ちながらも、地域でその人らしく生活できるように支援するのが訪問看護の役割。しかし、日々の実践のなかでは困難な事例を経験することも多いのではないでしょうか。「訪問看護“ここが知りたい”」では、各分野のスペシャリストに日々の実践に役立つケアのポイントやスキルを解説していただきます。

近年、気管切開や人工呼吸器の装着など、高度な医療的ケアが必要な重症心身障がい児が増加しています。小児訪問看護を実践するうえでのポイントを前回に引き続きケースを通してみていきます。

保護者と子どもの絆を深める
訪問看護師のかかわり

家庭で子どものケアをする場合、保護者が子どもの障がいを受容できているかどうかは重要なポイントになります。

●子どもへの接し方がわからない母親
子どもの障がいの受容は、家庭で子どもを育てていくうえで非常に重要なものです。しかし、母親が医療的ケアの必要な子どもの退院を承諾することと、障がいの受容は決してイコールではなく、障がいの受容過程には個人差があります。
また、母親自身も子育てが初めてだったり、障がいがある子どもへの理解が不十分だったりすると、どう接したらよいのかわからないこともあるでしょう。小児訪問看護の現場では、自宅で母親と話をしているときの表情や行動、言動からその様子がうかがえることがあります。

●些細な表情の変化を見逃さない
なかには、障がいがある子どもは「話しかけても理解できない」「表情に出すこともできない」と母親が思い込んでいる可能性もあります。看護師が抱き上げて「今、笑いましたね」「ちょっとつらいかな？」など、訪問のたびに子どもの些細な表情の変化を伝えていくことが大切です。

子どもは「この人は自分のことをわかってくれる人なのだろうか」という気持ちで家族や周囲の人をみています。かかわっていくなかで子ども自身が「この人は自分のことをわかってくれる」と思うことで、より表情に変化が現れます。

子どもの表情の変化は一瞬で、“表情の変化を見逃さない”という思いで子どもを見ていなければ、わからない程度の微妙な変化かもしれません。しかし、母親と一緒に表情の変化を確認しながらかかわっていくなかで、母親も子どもの表情の変化がわかるようになっていきます。子どもにかかわることで、「もっとできることが増えていく」と母親が感じられれば、子どもに対する接し方は自然と変わっていきますし、相乗効果で子どもの成長も促されます。

たとえば、人工呼吸器を装着していても、呼気の際に「うー」「あー」などの声を発するようになり、明瞭ではなくても「おはよう」など、子どもの言葉が聞きとれるようになるようなケースもあります。看護師として、多くの子どもにかかわってきた経験を活かし、子どもの成長や発達を支えていくことが大切です。

●父親が受容できないケース

父親が子どもの障がいを受容できないことで問題が生じることは少なくありません。なかには父親が体調不良を訴えたり、自宅に戻らなくなったり、金銭トラブルに発展するようなこともあります。
子どもに関係のない夫婦間のトラブルや家庭の問題は、訪問看護師がすべてに対応することはできません。しかし、家族全員で子どもの療養生活を支えようとする環境がなければ、在宅での生活を継続することは困難といえます。

このようなケースでは、施設と在宅を行き来しながら子どもの療養を支えることも一案です。子どもにとっては生活の場が変わることによる負担はありますが、家庭での様子を見ながら徐々に在宅の日数を増やしていくなど、段階を踏んでいくことで父親が子どもの障がいを受け入れられる可能性もあります。

訪問時間の工夫で
見捨てられ不安を解消

保護者が子どものケアや観察、養育にかかりきりになってしまうことで、きょうだいに影響が及ぶことがあります。

●社会資源を上手に活用
看護師は、母親からきょうだいの発達の問題などの相談を受けることもあります。直接的な訪問看護の対象は医療的ケアが必要な子どもですが、きょうだい児の支援も非常に重要となります。訪問看護師で対応可能な相談であれば、看護師としての知識や経験に基づく助言などを行いますが、相談内容によって訪問看護師で対応が難しい場合には、行政、保健所などの他機関の相談窓口を紹介します。
子どもが在宅で過ごす場合、保護者は24時間365日休まずに子どもの体調に気を配っています。きょうだいに我慢をさせていることはわかっていても、子どもにかかりきりになってしまうため、社会資源も上手に活用しながらきょうだいを育てていけるようにサポートしていくことが大切です。

●見捨てられ不安に陥らせない
きょうだいが赤ちゃん返りをするのは「見捨てられ不安」の現れと考えられます。看護師が訪問する時間に合わせて父親、母親、きょうだいだけで外食をしてもらったり、幼稚園の運動会に父母揃って参加してもらったり、幼稚園の送り迎えのタイミングで母親ときょうだいだけの時間を作るなどの工夫が必要でしょう。訪問看護を有効に活用できるよう、訪問のタイミングを調整することも家族支援の一環です。

必要に応じてショートステイを活用するのも一案です。看護師が日ごろからショートステイの情報を伝えておくことが大切です。

他職種との情報の共有が
質の高い訪問看護提供のカギ

●ICTの活用で連携を強化

訪問看護は医療機関をはじめ、各所との連携が非常に重要となります。自治体ごとに在宅療養者を支える医療・介護の多職種コミュニケーションツールとしてICTを活用する事例も増えています。

医師や看護師、薬剤師、介護職員、相談支援専門員など、在宅療養を支える職種は数多く、それぞれが別の事業所に所属しており、利用者によって使っている事業所も異なります。当ステーションのある小平市でも、タイムライン形式の完全非公開型のSNSを使っています。小児訪問看護では、複数の訪問看護ステーションが入っている利用者もいるため、訪問時のケアが利用者にかかわっている全スタッフで共有できる点がメリットです。

たとえば、訪問看護ステーションの看護師からの「痰が多かった」という報告に対し、医師からどのような確認事項が入ったのか、その返答と医師の指示が全職種に共有されます。褥瘡がある子どもへのケアでは主治医以外の皮膚科医がチームメンバーに加わることもありますが、看護師が撮った写真を皮膚科医がみて使用する薬剤やドレッシング材を指示することもできますし、その情報は他職種も確認できます。
過去の指示をすぐに遡って確認できるのもタイムライン形式のSNSの大きなメリットでしょう。ただし、基幹病院などの医療機関ではSNS導入が難しいのが現状です。その場合は個別に情報共有をはかります。