【訪問看護アクションプラン2025】地域包括ケアシステムでの訪問看護の役割

「訪問看護アクションプラン2025」は、「訪問看護推進連携会議」を構成する3団体（日本看護協会・全国訪問看護事業協会・日本訪問看護財団）が地域包括ケアシステムの構築に向けて、2014年に策定しました。地域包括ケアシステムでは、地域包括支援センターを中心として医療機関、介護サービス事業所、訪問看護ステーションが連携をしながら、それぞれの役割を全うしなければなりません。その中で訪問看護ステーションは医療と介護をつなぐ役割が求められており、より重要な役割を担っています。

今回の記事では、「訪問看護アクションプラン2025」の概要についてご紹介します。

「2025年問題」という言葉をご存知でしょうか。この問題は、戦後第一次ベビーブームの時に生まれた、いわゆる”団塊の世代”が後期高齢者（75歳）の年齢に達し、医療や介護などの社会保障費の急増が懸念される問題のことを指します。後期高齢者の人口が急増する一方で、若い世代の人口と労働力は減少傾向となる見込みと言われおり、医療業界における需要と供給のバランスが崩れ、病院数の減少や医師不足といった問題が生じる恐れがあります。また、体力低下や寝たきりの状態にある高齢者に加え、認知症患者も現在より増えることが想定されます。患者の家族の負担を軽減するためにも、介護と医療を併せたサービス提供が今まで以上に必要となってきます。

このため、国では2025年を目途に、高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援の目的のもとで、住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを最期まで継続できるよう、地域の包括的な支援・サービス提供体制（地域包括ケアシステム）の構築を目指しています。地域包括ケアシステムの構築に向けて、訪問看護師の役割や期待は更に大きくなっていくと予測されます。「訪問看護アクションプラン2025」は2025年に向けて、訪問看護が目指す姿をまとめたものとなります。

「訪問看護アクションプラン2025」は、次の4つの大きな項目にまとめてあります。4つの項目とそれぞれの中身を簡単に説明します。

　1、訪問看護の量的拡大　
住み慣れた地域で安心して健やかに過ごせるように、全国どこでも必要な時にいつでも訪問看護を利用できる体制を整備します。

1. 訪問看護ステーションの全国的な整備
2. 訪問看護師の安定的な確保
3. 医療機関と訪問看護ステーションの看護師の相互育成

　2、訪問看護の機能拡大　
訪問看護の提供の場を拡大し、自宅だけでなく介護施設等生活の場への訪問を拡大するとともに、重症度の高い利用者への対応や予防・相談機能等、訪問看護の機能を拡大します。

1. 訪問看護の提供の場の拡大
2. 訪問看護ステーションの機能の拡大
3. 看護小規模多機能型居宅介護の拡充
4. 訪問看護業務の効率化

　３、訪問看護の質の向上　
健康の維持・回復、生活や穏やかな人生の最終段階を支える視点を持つ訪問看護師の育成を強化します。また、多職種と連携してケアチームの一員として、その役割を理解し、発揮できる力を強化します。

1. 健康の維持・回復、生活や穏やかな人生の最終段階を支える視点を持つ専門家の育成
2. 看護の専門性を発揮して多職種と協働
3. 訪問看護ステーション管理者のマネジメント力の向上
4. 看護基礎教育への対応強化

　4、地域包括ケアへの対応　
それぞれの地域にあった地域包括ケアシステムの構築のために、地域住民・行政・他ステーション・多職種等と協働して取り組みます。

1. 国民ヘの訪問看護の周知
2. 地域包括ケアシステムの構築
3. 地域での生活を包括的に支援する訪問看護ステーションの機能強化
4. 訪問看護の立場からの政策提言

2025年を目途に地域包括ケアシステムの構築が進められています。地域包括ケアシステムとは、高齢者が重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを最期まで送ることができるよう、地域一体で支援する体制のことです。地域包括ケアシステムの構成要素は次の5つとなります。

・医療　・介護　・住まい　・介護予防　・生活支援

（※引用）地域包括ケアシステムにおける「５つの構成要素」　訪問看護アクションプラン2025　4Pより

地域包括ケアシステムはよく植木鉢に例えられています。この植木鉢の図は、5つの構成要素「医療」「介護」「住まい」「介護予防」「生活支援」を示したもので、互いに連携しながら有機的な関係を担っていることを示しています。植木鉢や土壌がしっかりしていなければ植物は育ちません。「介護」「医療」「介護予防」という専門的なサービスと、その前提としての「住まい」と「生活支援」が相互に関係し、連携しながら在宅での生活を支えています。

　医療　
かかりつけ医や地域の連携病院に加えて、急性期病院、回復期リハビリ病院などです。
普段の診察、医療はかかりつけ医や地域の病院に、病状悪化などの際は急性期病院などが対応します。

　介護　
必要に応じて訪問介護（訪問看護）などの在宅介護サービスや通所介護サービスを提供します。
また小規模多機能型居宅介護などの地域密着型サービスによって、臨機応変なサービス提供も可能になります。常時介護が必要になれば入所施設での介護に切り替えることも可能です。

　住まい　
自宅やサービス付き高齢者向け住宅など、人生の最期まで暮らす場所のことです。
賃貸住宅入居時の保証人を確保するといった、手続き関係の支援も含まれます。

　介護予防・生活支援　
介護予防・生活支援は地域包括ケアシステムの土台となります。
自治体による介護予防サービス、ボランティア団体による安否確認・見守り活動などを実施し、地域交流など社会参加の場や、外出援助・家事援助などの生活支援・自立支援を提供します。

「訪問看護アクションプラン2025」の2つ目の項目「訪問看護の機能拡大」に、訪問看護業務の効率化が挙げられています。そこではICTを活用することで、情報共有や、記録などにかかる時間を短縮させ、訪問看護に専念できる体制をつくることが推奨されています。

訪問看護専用電子カルテ『iBow』は利用者カルテから関連機関への報告・請求まで、すべての情報が連動するので効率よく業務を行い、利用者への訪問時間の確保だけでなく、カンファレンスやスタッフ教育など本来の看護業務に専念する時間を創り、看護記録の標準化など訪問看護の質の向上にも活用できます。訪問看護システムを考えている方はぜひ、ぜひiBowの導入をご検討ください。

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今回の記事では、「訪問看護アクションプラン2025」の概要についてご紹介しました。
病院完結型から地域完結型の医療・介護にシフトしていく中で多職種を結び、医療依存度が高い高齢者の在宅生活を支えるキーパーソンとして、訪問看護師は重要な役割を担っていきます。そのため、今後、訪問看護事業所の量的な拡大とともに、機能の拡大、質の向上が求められていくことでしょう。これから訪問看護の目指すべき姿をこの記事で参考にして頂ければと思います。