介護経営コンサルタントに聞く！訪問看護ステーションの指定取消と意図しない不正請求について

近年、介護事業者（介護保険指定事業者）に対する処分や指導の件数が増えてきています。指定取消で最も多い理由が「不正請求」です。今回は、訪問看護ステーションの実地指導における不正請求・指定取消事例について日本クレアス税理士法人上田公認会計士事務所 介護経営コンサルタント 大藪 直史 様にご紹介いただきます。

厚生労働省「介護サービス事業所に対する指導・監査結果の状況※」によると、令和元年度指定取消・効力の停止処分のあった介護保険施設・事業所数は合計153事業所ありました。そのうち、10事業所は訪問看護事業所で、処分内容の内訳は、指定取消4事業所、全部停止2事業所、一部停止4事業所でした。指定取消処分での主な処分事由は、不正請求が一番多く、続いて、虚偽報告、虚偽申請、法令違反という順番です。
（※ 介護サービス事業所に対する監査結果の状況及び介護サービス事業者の業務管理体制の整備に関する届出・確認検査の状況）

ここで、不正請求による指定取消事例をご紹介します。

 指定取消事例１ 

令和2年9月7日、不正請求を行ったとして、ある訪問看護ステーションが指定取消処分を受けました。

「出勤表において、休暇または勤務前もしくは退勤後の従業者がサービス提供を行ったとする虚偽のサービス提供記録を作成し、介護給付費を請求し受領した。」

と保険者ホームページに行政処分に至った経緯が公開されています。

 指定取消事例2 

令和元年7月1日、不正請求を行ったとして、訪問看護ステーションが指定取消処分を受けました。

「利用者Aについて、医師による指示を受けることなく本件指定訪問看護事業所の判断により指定訪問看護（疼痛緩和などのリハビリテーション）を提供し、平成29年４月３日から平成31年２月28日までの間、376回分の居宅介護サービス費を不正に請求したため。」

と保険者ホームページに行政処分に至った経緯が公開されています。

その他の事例として過去に、利用者167人分の訪問看護計画書を作成せず、そのうち約半数は、医師の指示書がない状態で訪問看護サービスを行い、約1億7,000万円不正請求を行ったとして、指定取消になった訪問看護ステーションもあります。

事例より、指定取消事例1の内容は、経営者が意図して行った不正請求です。一方で、指定取消事例２の内容は、管理者の知識のなさ、書類の不備などが原因で起こりえる「意図しない不正請求」と位置付けることができます。このような意図しない不正請求を防ぐためには、必要書類が揃っているかどうかを、レセプト請求前に確認をする必要があります。皆様はどのように書類をチェックされているでしょうか。

経験・スキルのある管理者が配置されている場合、その管理者のスキルを持って、必要書類のチェックを行うことができます。しかしながら、現実的には、管理者の入退職が続いたりすると、必ずしも、経験・スキルのある管理者が全ての事業所で継続的に配置できるわけではありません。従いまして、俗人的なスキルに頼らずに意図しない不正請求を防ぐ仕組み化が重要です。

『訪問看護専用電子カルテiBow』は、意図しない不正請求を防ぐことができます。医師の指示書がないと記録書が提出できず実績が確定できないため、指示書のない記録書は請求できない仕組みになっており、おすすめです。
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「今は、コロナ禍で実地指導は入らないけど、アフターコロナで、実地指導が始まったら、自分の事業所は大丈夫だろうか」と思っておられる方もいらっしゃるのではないでしょうか。ぜひ、この機会に意図しない不正請求を回避する仕組みを検討するのも良いのではないかと思います。