みなし訪問看護って何？訪問看護ステーションとの違い

訪問看護には、「訪問看護ステーション」と「みなし指定訪問看護」の2種類あるのを知っていますか？
訪問看護ステーションは、介護保険法に基づき、都道府県知事（または政令市・中核市市長）の指定を受け、保健師または看護師が管理者となって運営する事業所です。そして、病院や診療所で「訪問看護部門」を設けたり、外来部門が兼任するなどして保健医療機関から提供される訪問看護サービスがあります。この場合、保健医療機関は、原則として介護保険法のみなし指定訪問看護事業所として扱われ、訪問看護ステーションと同じく介護保険・医療保険での訪問看護が可能です。保険医療機関である病院や診療所として訪問看護サービス提供を行う場合を「みなし指定訪問看護」といいます。

従って、医療機関がサービスを開始する場合は、双方のメリット・デメリットを考慮してどちらかを選ぶことができます。今回は、みなし指定訪問看護と訪問看護ステーションの違い、みなし指定訪問看護のメリット・デメリット、みなし指定訪問看護からステーション化する方法についてご紹介します。

訪問看護ステーションとみなし指定訪問看護の違いについて順番に紹介します。

保険を利用して訪問看護サービスの提供ができる機関は、「訪問看護ステーション」と「病院・診療所」の2つです。このうち「病院・診療所」が提供する訪問看護のことを、一般的に「みなし指定訪問看護」と呼びます。介護保険制度による訪問看護サービスの提供では、サービス提供者側が介護保険事業者として都道府県知事の許可を受ける義務があります。訪問看護ステーションは事業所として都道府県の許可を得て運営していますが、病院や診療所は保険医療機関等としてすでに都道府県の許可を得ているため、新たに許可を受ける必要がなく、「みなし指定訪問看護」と呼ばれています。

訪問看護ステーションとみなし指定訪問看護では、人員配置基準にも違いがあります。訪問看護ステーションでは常勤換算で、2.5人以上の看護師もしくは保健師・准看護師の設置と、管理者の設置が義務付けられています。この基準さえクリアしていれば、理学療法士等の看護職以外の医療者による訪問看護の提供も認められています。一方、みなし指定訪問看護では人員配置基準は定められておらず、病院や診療所が希望する通りの采配が可能です。しかし、看護職以外による訪問看護の提供は禁止されています。

訪問看護ステーションとみなし指定訪問看護では、単位数（料金）も異なります。下記の表のように、同じ時間数の訪問看護であっても、訪問看護ステーションの方が単位数を多く取得できます。

（訪問看護の基本単位：介護保険の訪問看護費）

訪問看護ステーションを開始するためには、訪問看護用の設備が当然必要になってきます。訪問看護における設備基準については、下記のような文言があります。

訪問看護ステーションで必要な設備及び備品に関してはこちらの記事を参考にしてください。
＞　訪問看護の立ち上げを考えていませんか？開業に必要な指定基準を理解しよう

また、みなし指定訪問看護の場合、設備は病院・診療所と共用が可能です。

訪問看護ステーションが利用者に対して訪問看護を提供する際、主治の医師（主治医）から指示を受けるために「訪問看護指示書」を交付してもらう必要があります。訪問看護指示書についてはこちらの記事を参考にしてください。
＞　訪問看護指示書！訪問看護が知っておきたい指示書の見方と返戻されない注意点とは？

みなし指定訪問看護の場合、主治医は当該保険医療機関の医師であるため、訪問看護指示書の交付は不要ですが、診療録に記載される指示がその代わりとなります。

みなし指定訪問看護のメリットを4つ、順に紹介します。

みなし指定訪問看護では、訪問看護ステーションと比較し保険請求費用が安価であるため、利用者の自己負担額が抑えられます。訪問看護の利用者の中には通院費や投薬など治療費等多額な医療費に悩んでいる人も多いため、利用者としては、同じ訪問看護サービスを受けられるにも関わらず費用が安く済むのは大変嬉しいポイントです。

みなし指定訪問看護では原則として敷地内に医師が在籍しています。そのため、指示の確認や利用者の状態報告など、必要な情報共有を速やかに行うことができ、医師との連携がスムーズです。このような理由で、みなし指定訪問看護ではターミナル期を含む重症者の受け入れや、日中・夜間問わず緊急訪問の実施も行いやすいといえます。特別な処置や医療行為が必要となった場合でも、医師との連携により比較的早くケアを提供できることから、利用者の身体的な負担も軽減されるでしょう。

病院等有床医療機関の訪問看護である場合、利用者に入院が必要となった場合に、病棟の看護師との連携がスムーズに進むというメリットもあります。これは利用者側・医療者側双方にとって大きなメリットであるといえます。それだけでなく、入院後も引き続き介入できるため「継続看護」「継続支援」が可能です。利用者の在宅生活から入院生活までサポートできることで「やりがい」にもつながるでしょう。

みなし指定訪問看護のメリットを紹介しましたが、一方でデメリットも3つほどあります。

みなし指定訪問看護では、訪問看護ステーションと比較して単位数が少ないことは先述しました。利用者の自己負担額が抑えられる分、診療報酬として入ってくるお金が自ずと少なくなるため、訪問看護事業としての利益は少なくなってしまいます。

みなし指定訪問看護は、病院やクリニック等、医療機関に併設された訪問看護提供システムです。そのため、地域において訪問看護ステーションほど独立した存在にはなりにくいでしょう。

みなし指定訪問看護では、その病院やクリニックで診療している患者のみが訪問看護の対象となります。地域で訪問看護を必要としている全ての利用者が対象となる訪問看護ステーションと比較すると、みなし指定訪問看護ではサービス対象者の絶対数が少なくなります。「利益が少ない」ということについて紹介しましたが、サービス対象者の数が少ないという点でも利益の減少につながります。

みなし指定訪問看護に携わっている人の中には、「たくさんの利用者を対象としたい」「訪問看護ステーションとして地域で独立した存在を目指したい」等、みなし指定訪問看護から訪問看護ステーション化していきたいと考えることもあるでしょう。訪問看護ステーション化することは簡単ではありませんが、注意点さえ抑えておけば実現は可能です。ここでは、みなし指定訪問看護からステーション化するために重要な注意点2点を紹介します。

みなし指定訪問看護と訪問看護ステーションでは、人員配置基準が異なることは先述した通りです。みなし指定訪問看護を1名で行っている場合は、ステーション化するにあたり常勤換算で2.5人以上の看護スタッフが必要となります。条件を満たすことができるように、予め人員確保をしておきましょう。

個人のクリニック等でみなし指定訪問看護を行っている場合、ステーション化により指定訪問看護を行う際に「法人設立」が必須となります。登記変更を忘れないようにしましょう。

みなし指定訪問看護では紙カルテを利用していたり、院内に戻ってパソコンの電子カルテに情報を入力している方もいるのではないでしょうか。そんな方には訪問看護専用電子カルテiBowが便利です！

iBowはタブレットで全ての訪問看護利用者の情報を見ることができるので訪問先でも活用できます。また、「訪問看護記録画面」の高いカスタマイズ性もiBowが選ばれる理由の一つです。紙カルテなど記述式の項目が多いと、記録書の作成に時間がかかったりスタッフ個人の能力や主観によって評価基準が異なり、記録がバラついたしまうこともあります。iBowは訪問看護記録における「観察項目」や「看護(処置)内容」を事業所ごとにカスタマイズすることができます。 観察項目とその評価をあらかじめ設定・共有しておくことで、誰が見てもわかる記録を作成できます。さらに選択式なので記録作成に係る時間の短縮することもできるので、業務負担軽減にも繋がります。みなし指定訪問看護でも、ステーション化した場合にも活用できます。

今回は、みなし指定訪問看護の概要や訪問看護ステーション化する方法について紹介しました。みなし指定訪問看護も訪問看護ステーションもそれぞれメリット・デメリットはあります。しかし、在宅医療の需要もあり、少しずつ、みなし指定訪問看護から訪問看護ステーションに移行する事業所も増えてきています。※
（参考：厚生労働省 社保審－介護給付費分科会 資料P8）

みなし指定訪問看護訪から訪問看護ステーションへの移行を考えている方は本記事を参考にしてみてください。