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訪問看護“ここが知りたい”〜認知症訪問看護②〜

病気や障がいを持ちながらも、地域でその人らしく生活できるように支援するのが訪問看護の魅力。
しかし、日々の実践のなかでは困難な事例を経験することも多いのではないでしょうか。
「訪問看護“ここが知りたい”」では、各分野のスペシャリストに日々の実践に役立つケアのポイントやスキルを解説していただきます。

取材・監修協力
柳生 珠世さん(株式会社なごみ訪問看護ステーション)認知症看護認定看護師看護学校卒業後、新宿赤十字病院でNICUや眼科病棟を経験した後、特別養護老人ホーム緑寿園に10年間勤務。
中野区医師会訪問看護ステーション勤務を経て、2015年、管理者として土屋訪問看護ステーションの立ち上げに携わる。
2017年からなごみ訪問看護ステーション勤務。認知症カフェや家族会の立ち上げなど、地域での活動に尽力している。
日本赤十字看護大学看護実践・教育・研究フロンティアセンター認知症看護認定看護師教育課程修了。

 

認知症の利用者が増加する訪問看護。
なかでも訪問看護師にとって利用者や家族とのコミュニケーションやBPSDへの対応で困ることが多いのではないでしょうか。
前回に引き続き、ケースを通してみていきます。

 

家族とのコミュニケーション

 

利用者と家族双方の話を聴く

必要に応じて2名での訪問も検討

 

妻が夫の介護をする、夫が妻の介護をする老老介護が増えています。そのなかで次のようなケースに遭遇することもあります。

【ケース4】夫婦の関係性が変えられない

認知症の妻を夫が介護しているが、繰り返し指導しても認知症への理解が得られない。
妻が認知症になる前の関係性が変えられず、命令口調で接し、言うことを聞かない妻を拘束してしまう

妻が認知症で主介護者が夫や息子の場合にみられることが多いケースです。

訪問看護師がストレートに話をしても聞き入れてもらうことが難しく、いざ訪問すると、夫(息子)が外出してしまい、話ができないことも少なくありません。訪問看護だけで解決しようとせずに利用している別のサービスと協力して、たとえばデイサービスの担当者からも夫(息子)に話してもらうなど、横のつながりでカバーすることが重要です。
夫と妻の関係性によっては、拘束や虐待につながる可能性もあります。デイサービスの入浴時に全身状態を観察してもらうなど、横の連携で情報共有をはかりながら支えることが大切です。
それでも難しい場合には、少し家族との距離をとるケアプランへの変更も検討すべきでしょう。たとえば1週間のうち訪問看護が1日、残りの6日間にデイサービスを組み入れることもあります。虐待が疑われるケースでは地域ケア会議が開催されることもありますが、できるだけ多くの職種や地域の人の目で見守れるように働きかけていくことが必要となります。
MEMO:限られた訪問時間ではわからない〜利用者のよそ行きの顔
看護師が訪問すると、利用者が“看護師が来るからちゃんとしよう”とがんばってしまうことが多く、その場ではBPSDの症状がみられないことも少なくありません。訪問看護師が見られるのは利用者の生活のごく一部で、“よそ行きの顔”である可能性も踏まえ、訪問時の様子だけでなく、家族からの情報も踏まえて判断することが大切です。一方で、家族に見せる顔とよそ行きの顔をきちんと使い分けられるということは、社会性が保たれており、それがその人の「できること」でもあると評価できます。

 

〈訪問看護を拒否する人への対応例〉

●家族との関係が悪化した場合の対応

 

認知症の母親が言ったことを介護者である息子が全否定しまったり、傷つけるようなことを言ったりするために、母親が怒って関係性が悪化するようなケースもあります。

このケースでは、双方の話を聞くことが大切です。ただし、同じ部屋で話をすると、相手に話が聞こえてしまうため、可能であれば看護師2人で訪問して別々の部屋でそれぞれの話を聞くようにします。

なかには、訪問時に家族が「あんなことで困っている」「こんなことで困っている」と、矢継ぎ早に看護師に話をしてくることもあります。訪問時間の大部分を家族からの相談対応に費やしてしまい、利用者本人とほとんど話ができないと考えられる場合も2人で訪問したり、別日に家族からの相談対応の時間を設けたり、家族とはメールでのやりとりで対応するなど、限られた時間のなかで利用者本人をケアする時間を確保するための調整も必要です。

 

排泄に関する対応

 

失禁などのトイレトラブルは

介護者の負担軽減を最優先に考える

 

認知症の訪問看護で家族からの相談を受けることが多いのが排便時や排便後の対応です。
利用者本人だけでなく、介護者の負担を減らすことを最優先に考えることが重要です。

 

【ケース5】家族に排便後の処置をさせない利用者

認知症の人が自宅トイレで排便後、なかなか出て来ないため、家族がトイレに入ろうとしたが、カギをかけてしまった。
訪問看護師が確認したところ、トイレの至るところに便が付着していた

排便は認知症の人の介護で多くみられる問題のひとつです。

自力でトイレに入ったものの、間に合わずに便失禁したり、トイレ以外の場所で排便したりするのは、認知症の中核症状である失行、実行機能障害、空間認知障害によるものです。このケースでは、認知症の人がトイレでの排便がうまくできなかったことを自分で認識し、何とかしようとしてますますトイレが便で汚れてしまったと考えられます。

 

失行 運動器に異常はなく、身につけた一連の動作を行う機能が低下した状態
実行機能障害 順序立てて物事を実行できなくなる状態
空間認知障害 対象の空間における位置関係が視覚的につかめない状態

 

認知症の人に対しての訪問看護では、排便コントールが重要になります。
食事や水分量、服薬管理などをしながら排便周期や便の性状などをみていきます。 排便に関して、家族がその対応に困っている場合には、緊急で訪問看護に連絡をするように伝えます。排便の問題は家族にとっても大きな負担であり、その対応をすべて家族に任せてしまうと自宅での介護が継続できなくなる可能性が高くなります。
トラブルが続く場合には、毎日訪問介護に入ってもらうようにケアプランの見直しを依頼することもあります。

 

●家族に処置をさせない利用者の思い

トイレでの排便がうまくできなかった場合や便失禁で居室が汚れてしまった場合、家族がその処理をしようとすると抵抗する利用者も少なくありません。自分がトイレできちんと排便ができなかったことを家族に知られたくない、「怒られるのではないか」という気持ちからの行動であることが多く、外部の訪問看護や訪問介護の担当者であれば受け入れてもらえることもあります。

家族は利用者の便失禁などに対して、排泄に失敗した子どもを叱るように接してしまうことがあります。イライラしながら便の処理をする家族の様子や言葉に萎縮したり傷ついたりして、利用者は排便に失敗したときに家族に見せたくないという気持ちが強くなってしまいます。

 

●家族の立場に立った声かけも大切
一方で家族にとっても便の処理は大きな負担であり、常に笑顔で対応することは困難です。「排便の失敗を怒られる、イライラされるのが嫌だ」という利用者の思いは家族にそれとなく伝えますが、家族の態度を注意してしまうと、介護側のストレスが大きくなります。「ご家族は大変ですし、毎回“いいよ、いいよ”とは言えないと思います。無理だなと思ったときには遠慮なく助けを呼んでください」と、家族の思いにも寄り添うことが大切です。利用者と介護をする家族の間を取り持つことも訪問看護師の役割といえます。

 

深夜に外出してしまう利用者への対応

 

生活リズムの調整と

近隣の協力で安全を確保

 

家族にとって、特に夜間の利用者の外出は心身ともに負担が大きいものです。
訪問看護師はどのようにかかわればよいのでしょうか。

 

【ケース6】深夜に外出してしまう利用者への対応
認知症がある利用者が夜間に外出を繰り返す。玄関のカギを隠したときは、サッシ窓を壊して出て行ってしまったこともある。老老介護で介護をする妻の負担が大きい。

認知症の人がひとりで外出してしまうのは、その人が今生活をしている自宅ではなく、記憶のなかの“自分の家”に帰ろうとしていたり、仕事に向かおうとしていたりと、何か理由があって家から出ようとしている場合もあれば、本人は軽い散歩の気持ちで出て行ったものの、帰り方がわからなくなってしまったケースもあります。
“徘徊”と言うと、認知症によって何もわからなくなってしまった人の行動のようにとらえられてしまいますが、その人にとっては“理由のある外出”なのです。

 

●生活リズムの調整と不安の解消
夜間の外出が多い人の場合、日中の活動量を増やして夜に就寝しやすくするなど、生活リズムを調整します。
外出をやめさせようとして睡眠導入剤や向精神薬が処方されることもありますが、服用後に外に出てふらつき転倒するなど、別のリスクの原因になることもあるため注意が必要です。認知機能の低下に伴う不安感から、自分の居場所に帰ろうとして家を出ている可能性もあります。
記憶障害が進み、できないことが増えていくと家族や周囲の人から怒られたり、無視されたりすることが続き、不安はより強くなります。話を聞いてくれる人がいる、自分にできたことを一緒に喜んでもらえる人がいることで気持ちが穏やかになり、不安が少しずつ解消されて「居場所に帰ろう」とする行動が減少することもあります。重要なのは、夜間のひとりでの外出を阻止することではなく、利用者の安全を守ることです。普段履いている靴に取り付けることでその人の居場所が検索できる位置情報提供サービス(GPS)を使用したり、近隣住民の協力を得て見守りを増やしたりすることです。可能であれば地域の集まりに出向いて説明し、協力を得るのも一案です。

 

 

MEMO:同居する家族は変化に気づきにくい

認知症の人に限らず、高齢になるとそれまでできていた行為、行動に時間がかかるようになり、本人がそれを自覚して気分の落ち込みがみられるようになります。
家族にとっては、最も活動的だったときのその人のイメージが強く、徐々に低下していく機能の変化に気づきにくいため、ついできないことをきつい言葉で指摘してしまうことがあります。家族には今後の予測も含めて十分に説明をすることが大切です。

 

認知症の人はいずれ進行します。いつも同じケアを行うことが正解ではありません。
「少し記憶力が低下してきた」「動作が以前よりも遅くなった」と感じ取ったときには、家族に対しても「最近どうですか?」と聞き、その都度病状の進行や変化を確認し、ケアを見直していくことが大切です。

 

株式会社eWeLL

私たちは訪問看護支援システム『iBow(アイボウ)』の開発や販売、 サポートを行っております。
「ひとを幸せにする」をミッションとして 掲げ、訪問看護に従事する医療関係者の皆様や、訪問看護を利用される ご利用者様のお役に立てるよう、サービスを提供しております。
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