訪問看護“ここが知りたい”〜小児訪問看護①〜

病気や障がいを持ちながらも、地域でその人らしく生活できるように支援するのが訪問看護の役割。しかし、日々の実践のなかでは困難な事例を経験することも多いのではないでしょうか。「訪問看護“ここが知りたい”」では、各分野のスペシャリストに日々の実践に役立つケアのポイントやスキルを解説していただきます。

近年、気管切開や人工呼吸器の装着など、高度な医療的ケアが必要な重症心身障がい児が増加しています。医療的ケアを在宅で受けながら家族とともに成長、発達を支える訪問看護のニーズは高いものの、受け皿となる訪問看護ステーションは不足しているといわれています。2回にわたって小児訪問看護のケースと対応を紹介します。

子どもの成長に合わせた
入浴方法の見直しを

重症心身障がい児（以下、子ども）の訪問看護は、住居環境をふまえた柔軟な対応と成長に合わせたケア方法の見直しが求められます。なかでも成長に合わせた判断が求められるのが子どもの入浴介助です。

利用者の状態の変化に応じてケアの方法を変えることは日常的に行われていることですが、小児訪問看護の場合、成長に合わせてケアの方法を再検討する必要があります。

健常児でも歩行ができるまでの期間は、大人が抱きかかえての移動が一般的で、それは障がい児でも同様です。このケースでは、両脚の関節が変形して開いた状態で拘縮しているため、大人が抱きかかえる場合には片側の腕で子どもの頭を、もう片側の腕でお尻を抱え込んで抱き上げることで安全を確保しながら移動します。
しかし、子どもの成長や住居環境によって大人1人での抱きかかえでは安全が確保できない場合は、移動手段を再検討する必要があります。特に居室から浴室など、移動距離が短い場合は無理をして抱きかかえようとしがちです。体重が増えて抱きかかえるだけで精一杯の状態では、安全への配慮が行き届かず、移動時に脚を壁にぶつけて骨折させるなどのリスクもあります。室内移動でも車椅子を利用するなど、安全に移動できる手段に変更します。

●入浴方法も成長に合わせて見直す
入浴介助は、万全の注意をはらう必要があるケアのひとつであり、安全な方法を確立していくことが重要となります。

入浴方法は、たとえば市販のベビーバス、ビニールプール、簡易浴槽など、子どもの障がいや成長、住居環境に合わせて、移動手段も含めて安全に入浴できる方法を検討します。
家族と同じ浴室を使用し、居室から移動する場合は、室内用の車椅子のほか、4輪タイプのシャワーチェアをベッドサイドまで持っていき、子どもを移乗して浴室まで移動させる方法もあります。シートや床を濡らさないように、あらかじめ座面にレジャーシート、そのうえにバスタオルを敷くなど、保護者とともにアイデアを出しながら決めていきます。設置可能な場合にはリフトを利用することで、介助者の負担はさらに軽減できます。リフトの導入にあたっては補助があるものの、経済的な負担もあるため、保護者と相談のうえ決定します。

●大人2人での介助を
当ステーションでは、体重が20kgを超えた子どもの入浴介助は、看護師や保護者、介護職員など、大人2人で対応するようにしています。車椅子やリフトを利用する場合でも同様です。なかには「（医療者ではない）母親が一人でもできるのに、なぜ2人で介助する必要があるのか」と言われるケースもありますが、「大事なお子さんを預かるので、より安全な方法でケアをさせてほしい」と伝えて、ケアの方法を実際に見てもらうことで理解を得ることができます。

●ケア方法を見直すタイミング
小児訪問看護は、退院時から長くかかわることもありますが、転居などの理由で利用する訪問看護ステーションが変わることもあります。その引き継ぎのタイミングがケアの方法を見直す良いタイミングのひとつでもあります。

しかし、最初から変更を提案するのではなく、初回は前任の看護師から引き継いだ通りにケアを行います。たとえば、前任者が子どもを浴室まで抱きかえて移動していた場合、実際に看護師がやってみたうえで、安全面でどこに問題があるかを整理します。子どもの身体的特徴もふまえてどの方法が適切か、保護者を交えて検討することで、前任の看護師が行っていたケアからの変更も受け入れてもらいやすくなるでしょう。

看護師の判断の見極めが重要
不用意な行動が不信感にも

訪問看護では、利用者本人だけでなく家族、特に主介護者となる人との信頼関係の構築が重要となります。小児訪問看護では母親が主介護者となることが多くなります。

訪問看護は利用者の家庭でケアを提供するため、家族との信頼関係の構築が欠かせないといえます。小児訪問看護では、主に母親との関係が重要となります。
このケースの場合、保育園へのお迎えの時間は兄と母親が2人でコミュニケーションをとれる時間であり、訪問看護師が留守中に子どもをみることで安心して時間を過ごしてもらうことができる点が大きなメリットといえるでしょう。
しかし、留守中の訪問看護師の行動を気にする母親は珍しくありません。訪問看護師の責務として、母親の留守中に不用意に別の部屋に入らない、詮索しないのは当然のことですが、毎回のように「ほかの部屋には入らないでください」などと念を押されるケースも少なくありません。なかには看護師に対して疑心暗鬼になっていると感じられる保護者もいます。

●「よかれと思って……」は禁物
たとえば、母親不在のなかでケアに必要なシリンジがいつもの場所にない場合、部屋のなかを探すことはありえます。しかし、母親によってはそれさえも「してほしくない」と感じているかもしれません。ケース・バイ・ケースですが、「この家庭ではどこまで看護師自身が判断してよいのか」を見極めることが重要といえるでしょう。
どうしてもケアに必要な物品が見当たらない場合、今すぐに行わなければならないものであれば母親に連絡をする、もしくは母親が戻るまで待ちます。看護師があくまで「よかれと思って」行ったことも不信につながることがあることを常に心に留め、念には念を入れることが重要となります。

●ケア以外のことは言わない
看護師は訪問時のみケアを行いますが、母親はほぼ24時間子どものケアにあたっており、常に部屋の整理整頓ができる状況ではありません。子どものベッドまわりが物であふれていて、誤って口にしてしまうなどの危険がある場合には整理整頓をお願いしますが、「部屋が片付いていない」ことは家庭内のことであり、長年かかわっている家庭であっても、看護師として仕事との線引きをすること、母親が責められていると感じてしまうような言動は避けなければなりません。

障がいがある子どもを育てるのは大変なことです。「家のなかも常に整理整頓された状態にしたい、でもできない」という葛藤のなかにいる母親の状況を理解し、受け止める姿勢で日々接することで、看護師の思いも母親に伝わるのではないでしょうか。
信頼関係が構築されていくなかで、母親がアドバイスを求めてくることもあります。そのときに適切なアドバイスをすることでより信頼は深まりますし、逆に母親がアドバイスを受け入れられる状態でなければ、いくら話をしても響かないばかりか、不信感を強めることにもなりかねません。タイミングを見計らうことも上手に関係性を築くうえでは重要となります。（次回に続く）