【訪問看護の看護過程】アセスメントにICTを活用しよう！

看護ケアにおいて、アセスメントはとても重要で、どのように考えるかによって看護ケアの内容が変わります。また、アセスメントスキルは臨床での経験量に大きく左右されますが、フィジカルアセスメントが中心の病棟看護と異なり、訪問看護では在宅が療養の場であるという大きな特徴からフィジカルアセスメント以外のアセスメントも必要となります。

では、訪問看護におけるアセスメントとはどのようなものでしょうか。今回の記事では訪問看護アセスメントの特徴とアセスメントにおけるICT活用についてお伝えします。

アセスメントとは、看護過程（アセスメント、診断、看護計画の立案・実施・評価）におけるプロセスのひとつである。 対象者から得た「主観的情報」と医療者の観察から得た「客観的情報」を解釈、統合しながら、対象者を取り巻く看護上の問題点を理論的に分析することを言います。

利用者に看護を行うときは、5つの過程を繰り返します。

(1)【アセスメント】情報収集とそれらの分析

(2)【看護診断】アセスメントで得た情報や分析から、問題点とその要因を特定する

(3)【看護計画】特定した問題を解決するための目標や目標に到達できる計画を立案する

(4)【実施】立案した看護計画に基づいてケアを行う

(5)【評価】行ったケアから得られたことや目標到達に向けての効果の有無を評価し、 評価内容によっては計画の見直しを行う 

（１）のアセスメントも（２）の看護診断も分析を行う過程ですが、（１）は利用者やご家族からの訴え、体温や検査結果を分析し、現時点における利用者の全体像を把握するのが目的であるのに対し（２）は利用者の全体像や主訴（申告する症状のうち主要なもの）と実際に数値や検査結果として出ている客観的データを中心に分析を行い、看護計画を立てるための細かな診断を行う、という点で違いがあります。

過程の中で最も大切なのはアセスメントです。収集した情報量やその中身によって大きく変わります。得られた情報を適切にアセスメントできないと、より良い看護過程は生まれません。そのためアセスメントスキルは重要です。

では、訪問看護のアセスメントとはどのようなものでしょうか。病院でのアセスメントはフィジカルアセスメントが主になります。フィジカルアセスメントとはその名の通り身体面のアセスメントです。病院では疾患の治療がメインとなるため、それに関連するフィジカルアセスメントが重要とされます。

しかし、訪問看護ではフィジカルアセスメントだけでは足りません。訪問看護は利用者の家での看護を行います。当然場所が違うため環境も設備も変わってしまいます。これは病院での看護と最も違う点と言えるでしょう。そのため、フィジカルだけではなく、利用者の心理状態や療養環境のアセスメントが必要です。また、どのように在宅で療養をしていきたいのか、利用者や家族の希望を必ず確認することが大切です。その希望に沿った生活を送るために、訪問看護ではどのようなケアが必要であるのか見極めていきます。看護師は病院に長く勤めると、フィジカルアセスメントに重きをおいてしまう傾向があります。しかし、フィジカルアセスメントを重視しすぎると、利用者や家族が希望しない在宅療養生活になってしまうおそれがあります。訪問看護師は医療と利用者・家族の両方の視点からアセスメントを考えましょう。

訪問看護でのアセスメントするポイントは、自然な会話の中でアセスメントに必要な情報をうまく引き出していくことです。

アセスメントをした上でさらに必要なサポートがあれば、主治医やケアマネージャーと連携をとりながら支援していくのも訪問看護の重要な役割です。

アセスメントには「情報収集」「整理と分析」「判断」が必要となります。訪問看護では在宅が療養の場となるため、訪問時の情報以外にも嗜好物や日常生活の状態、関連機関情報など、より多くの情報が必要となります。また、病院と異なり、毎日訪問することも少ないため、アセスメントに必要な情報確認に時間がかかる場合もあります。ICTを活用することで、日々の記録が時系列で確認できたり、必要な情報が整理されているのでアセスメントを行う上での情報収集や分析をスムーズに行うことができます。

iBowでは前3回分の訪問記録や利用者の基礎情報、温度板での経過記録など必要な情報がまとまっているので、アセスメントにも便利です。

アセスメントを行った後、看護診断を行い、看護計画を立案します。病棟の電子カルテにはフィジカルアセスメントが搭載されているため、病棟から在宅に活躍の場を移した看護師さんの中には、1から作成する計画書業務に戸惑う方もいらっしゃるのではないでしょうか。iBowでは「AIおすすめ検索」という機能があります。この機能を使うと計画書の骨組みを簡単に作成する手助けができるので、利用者に向き合い、計画を「考える」ことに時間を費やすことを可能にします。

「AIおすすめ検索」機能は、在宅における計画書データが蓄積されているデータベースの中から、AIが利用者にマッチする計画目標・問題点・解決策の選択肢を自動で複数抽出し、提案してくれるので選択肢の中から適切なものを選んでそのまま利用することはもちろん、利用者に合わせて追記・修正してお使いいただくことも可能です。「AIおすすめ検索」機能における私たちからの「オススメ活用法」は、作成した計画書の「問題点・解決策」をテンプレートとして事業所ごとに登録することです。一度登録すると、他のスタッフもその「問題点・解決策」を活用し、計画書を作成することが可能になります。これにより、ステーション独自の「在宅標準看護計画」をiBowの中に蓄積させることができます。

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今回の記事では訪問看護アセスメントの特徴と、ICTを導入することでメリットをお伝えしました。看護過程の展開に必要なアセスメントにはフィジカルアセスメントがあります。しかし訪問看護では、フィジカルアセスメントの他に利用者の心理状況や療養環境をアセスメントすることが重要です。アセスメントを行うためには多くの情報から必要なものを整理し分析することが大切です。多くの情報を整理する上でシステムを導入し、ステーションの看護の質を上げるよう取り組んでみてはいかかでしょうか。