レセプトとは？請求の流れを解説！便利ツールを活用して効率化を図ろう

「レセプト」という言葉を耳にすることはありますよね。しかし、レセプトとはどんなものなのか、何のためにあるのかなど、何となく知っているけど詳しくわからない、という方もいるのではないでしょうか？ また、レセプトというと病院をイメージする方が多いと思います。訪問看護でもみなし指定の訪問看護は病院でのレセプト方法になるので、今回は病院が行う「レセプト」について紹介します。

訪問看護のレセプトについてはこちらの記事で紹介していますので訪問看護のレセプトの流れを知りたい方はこちらの記事をチェックしてください。
＞　訪問看護のレセプトの基礎、レセプトの流れと請求先は？

病院でのレセプトとは、患者毎に月単位で作成される診療報酬明細書のことです。したがってレセプト業務とは、診療報酬明細書を発行する業務、つまり診療報酬を請求する仕事のことを指します。日本では、国民皆保険制度と言い表される公的な医療保険制度が設けられているため、患者は組合や市町村等保険を運営する保険者が発行した保険証を使って診療を受けます。この時支払う金額は最大で3割で残りの7割は保険者が負担しています。レセプト業務では、この7割部分の診療報酬を請求します。収益の多くを占める報酬のため、医療機関の経営を支える大事な役割になります。訪問看護では医療保険だけでなく介護保険も使用するため、診療報酬だけでなく介護報酬の請求業務も必要となります。

では、詳しく病院で診療報酬が支払われる仕組みについて解説していきましょう。
先程説明したように、レセプト業務は組合や市町村が負担する7割の診療報酬を請求する仕事です。国民健康保険団体連合会や社会保険診療報酬支払基金といった、審査支払機関に請求をすることで、医療機関は診療報酬をもらうことができます。この時に必要となる書類が、診療報酬請求書、レセプト（診療報酬明細書）です。受診のたびに請求できる患者負担の3割部分とは異なり、1カ月分まとめて請求をすることが特徴です。レセプトには患者氏名や受診時の傷病名、診療内容、処方薬等による診療報酬点数が1カ月毎に記載されています。審査支払機関では、請求書と明細書の内容を照らし合わせ、間違いがないか確認。不備がなければ組合や市町村から医療機関に報酬が支払われるという仕組みになっています。

訪問看護でも1ヶ月分の請求をまとめて行います。請求の期日は、医療保険の場合も介護保険の場合もサービス提供をした翌月10日のため、毎月1～10日の間にレセプトにまとめて支払審査機関（国民健康保険団体連合会や社会保険診療報酬基金）に提出します。

次は、レセプトを作成する方法についてです。多くの医療機関ではレセプトコンピュータを導入して作成しています。毎日の診療情報が正しく入力できていれば、正確なレセプトが日々作成されます。気をつけたいのは、医療保険の対象となる薬や診療行為が、どの病気に対して適用されるのかが決まっていることです。実際に必要とした診療内容も、入力方法によっては請求がはじかれてしまうこともあります。

そこで必要となるのがレセプトをチェックする作業です。コンピュータを導入している医療機関のレセプト業務はこのチェック作業が主な仕事内容となっています。不正請求や、報酬が減額してしまうと言った事態を防ぐ、とても重要な役割を担っています。訪問看護でもレセプトコンピュータがあります。病院だけでなく、訪問看護でもレセプト業務の負担を軽減するためにシステム導入をおすすめします。

レセプト業務全体の流れについて解説していきます。

まずは診療後の会計の際にレセプトコンピュータへ必要とする診療情報を入力していただきます。レセプトコンピュータは、コードや品番（診療内容に応じた英数字）を入力するだけで、自動で診療報酬点数を計算します。外来患者の場合は診療後、入院している患者の場合は精算時が入力タイミングです。
訪問看護ではまず訪問看護利用開始時に利用者の情報（基本情報・保険情報・指示書）を入力します。その後、訪問サービスを実施したらレセプトコンピュータに実績を入力します。実績を入力すると自動で診療報酬(もしくは介護報酬)点数を計算します。

入力作業により、各患者（利用者）に関する1カ月間の診療内容（サービス内容）、診療報酬が記録されるレセプトが自動的に作成されます。それらを出力する作業です。

レセプトコンピュータから出力されたレセプトに誤りがないか点検・確認をおこないます。レセプト業務のメイン作業です。患者（利用者）情報にミスがないか、記載されている医療行為やケア内容、訪問看護ではサービス時間や加算内容と傷病名との整合性がとれているか、入力ミスはないか等をチェックします。病院の場合、誤りがあれば、医師への確認を取る等必要な対応のうえで訂正します。

チェック作業が終わったら、完成した診療報酬請求書とレセプトを審査支払機関に提出し、書類内容の確認を受けます。ここで内容に不備が見つかれば、レセプトの差し戻しや、報酬減額と言った査定を受けることになります。差し戻されたレセプトは修正し、再提出します。最終的に決定された診療報酬を受け取り、レセプト業務は完了です。

レセプト業務は未経験者でも従事可能です。しかし、不備や誤りがあると医療機関の収入に大きく影響する大切な役割であることは間違いありません。したがって、正確な業務をおこなうためにも、とにかく経験を積むことが重要です。「保険者番号の桁数が足りない」等、見るだけでミスに気付くことができるようになれば、効率良く業務を進めることもできます。また、先輩がどのように点検作業をおこなっているか、学ぶ姿勢も大切です。必須ではないものの、自信を持ってレセプト業務をこなせるよう、医療事務に関する資格を取得することもおすすめします。

医療事務のレセプトに関連する資格を4つご紹介します。資格を取得することで、日々の業務に活かせるだけでなく資格給が付与されることもあるので、ぜひ参考にしてみてください。

医療事務認定実務者（R）試験

医療事務やレセプト作成に関する基礎的な知識があることを証明できる、特定非営利活動法人全国医療福祉教育協会の資格です。全てマークシート形式で、合格率は60～80％と難易度も低めで試験内容は、接遇業務やマナー等受付業務に関連する問題が中心となっています。試験時は参考資料や、ノート等を持ち込むことができるのもポイントです。在宅で試験を受けることもできるので、育児をしながら、働きながらでも挑戦しやすい認定試験です。

医療事務技能審査試験（メディカルクラーク）

一般財団法人日本医療教育財団が主催する45年もの歴史がある認定試験です。現場でのコミュニケーション、受付事務、診療報酬に関する事務といった内容で、実務に関するスキルがあると認められる資格となっています。試験は2つの実技と学科で構成されており、合格率は60％とそれほど難しい資格ではありません。歴史があり、信頼度も高い試験なので取得して損はない資格です。

医療事務管理士技能認定試験

昭和49年からスタートし、幅広く認知されている民間資格です。合格率は30～40％前後と医療事務資格では難易度は高めです。マークシート形式の学科試験では、法律、保険請求事務、医学一般と大きく3つの分野から出題されます。実技試験での出題は、レセプト点検、作成問題等で実務経験のない方でも、即戦力となって働くことができることを証明できる資格なので、取得を目指してみてはいかがでしょうか。

診療報酬請求事務能力認定試験

厚生労働省の認定を受けている、公益財団法人日本医療保険事務協会の資格です。診療情報請求事務に携わる人材の質向上のために実施されています。初心者向けではなく、経験者向けの資格であることが特徴です。この資格を持つことで資格給が加算される職場もあります。合格率は30％と難易度は高いですが、医療事務としてのモチベーションを高めることができる資格なので、ぜひチャレンジしてみてください。

訪問看護は医療保険だけでなく介護保険も取り扱い、なおかつ病院との診療報酬の点数が異なるため専門的な知識が必要となります。しかし、その分やりがいもあるため訪問看護の事務員を目指している方は訪問看護の事務員がどのような仕事をしているのかこちらの記事も参考にしてください。
＞　訪問看護の事務員雇用を考えている方へ！事務員の仕事はレセプト請求の他に何がある？

正確さが問われるレセプト業務ですが、訪問看護では訪問看護専用電子カルテ『iBow』＆『iBowレセプト』の導入をおすすめします。
iBowなら、記録とレセプトが連動しているため記録書との整合性チェック、予実管理、指示書確認など多重に行ってきた確認業務を大幅に削減できます。

請求漏れや不正請求を防ぐレセプト管理ができるので正しい訪問看護運営が可能です。また安全なセキュリティ下で、どこからでも業務ができることも特徴です。スタッフの直行直帰や事務員の在宅ワークなど、柔軟な働き方にも対応できます。
訪問看護でのレセプト業務の効率化を図りたい方はぜひiBowを検討してみてください。

レセプトとは医療機関の報酬請求に重要な書類、診療報酬明細書を指します。その診療情報明細書を作成するレセプト業務は医療機関の運営において非常に重要な役割となります。今回の記事では病院のレセプトについて紹介しました。基本的な流れは訪問看護のレセプトと同じですが訪問看護では介護保険も使用しているところが大きな違いです。また、レセプト以外にも病院と訪問看護では看護師の働き方も異なります。訪問看護師の特徴について紹介していますのでこちらの記事もぜひチェックしてみてください！
＞　病院ナースから訪問ナースへの転進