訪問看護を医療保険で利用する条件や制限とは？介護保険との違いもご紹介

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医療保険などの公的な保険を使い、少ない自己負担で利用できる訪問看護。在宅で安心して療養を送るためには必須のサービスです。この記事では、保険などを使って訪問看護のサービスを受ける際の条件について詳しく紹介します。医療保険を利用した訪問看護の特徴から、民間の保険を併用する際の注意点など、医療保険で訪問看護を利用している方の要件を改めて確認しておきたい方は、ぜひ参考にしてください。

訪問看護は医療保険と介護保険の2種類の公的保険が利用できます。医療保険で利用する訪問看護では、条件によっては適用されない場合があります。では、それぞれの条件を詳しく確認していきましょう。

訪問看護で保険を使うには、要介護・要支援認定を受けているかどうかがポイントとなってきます。また、40歳未満、40歳以上65歳未満、65歳以上といった年齢区分も保険適用の判断基準になるため注意が必要です。

医療保険の利用条件

• 65歳以上…医師が訪問看護の必要性を承認、かつ要支援・要介護に該当しない方
• 40歳以上65歳未満…医師が訪問看護の必要性を承認、かつ16特定疾病（末期がんや関節リウマチ、筋萎縮性側索硬化症など）の対象ではない方。16特定疾病の対象であっても、要支援・要介護に該当しない方
• 40歳未満…医師が訪問看護の必要性を承認した方

ただし、要支援・要介護の認定を受けた方でも、厚生労働大臣の定める20疾病（末期がんや多発性硬化症、重症筋無力症など）に該当する場合は医療保険で訪問看護が利用できます。また、終末期や退院直後など医師が週4日以上の訪問看護が必要と判断した場合に発行される特別訪問看護指示書が出た場合も、医療保険適用の対象です。さらに、負担額が高額となった場合は、高額療養費制度が利用可能です。子どもの場合は医療費の助成をしている自治体が多くあります。利用者が安心して訪問看護を受けられるよう、事前にどのような助成制度があるのか知っておくと良いでしょう。

介護保険の利用条件

• 65歳以上…介護保険の要支援・要介護認定を受けた方
• 40歳以上65歳未満…16特定疾病の対象者で、要支援・要介護の認定を受けた方
• 40歳未満…介護保険での訪問看護は利用不可

介護保険の支給額限度額は要支援度（1～2）や要介護度（1～5）により異なります。要支援、要介護とも区分が高い数値であるほど支給限度額は高くなっています。支給限度額の範囲内で介護サービスを利用した場合の自己負担額はサービス単価の1割又は2割ですが、支給限度額を超えてサービスを利用した場合は越えた分が全額自己負担となります。

訪問看護では、原則、医療保険と介護保険の併用はできません。要支援・要介護認定を受けている場合は介護保険の利用が優先される仕組みとなっているため、自由に選べるわけではないことを念頭に置いておきましょう。重い疾病の場合はどちらの保険も利用できる場合があります。ですが、同じ期間に両方の保険を併用することはできないため、状況に合わせてうまく活用できるよう調整していきましょう。

訪問看護では自費でのサービスも可能です。自費の場合は、保険の訪問看護とは違い、要支援・要介護、疾病の種類や重症度、年齢など制約が一切ありません。

希望があれば何時間でも滞在することが可能となり、自宅、施設からの外出にも付添うこともできます。また、飛行機や新幹線を利用した長距離の移動にも付添いなども自費での訪問看護であれば可能です。さらに自費利用の場合は、公的保険（医療保険や介護保険）を使った訪問看護サービスと併用できるというメリットもあります。しかし自費の場合は、費用が利用者の全額負担となってしまいます。まずは公的保険が利用できる条件をクリアしているかどうかを考えてから、自費での利用を検討していきましょう。また、利用者の不信感やトラブル回避のためにも、ステーションによりサービス費が異なることは事前に伝えておくことも大切です。

訪問看護を自費で利用する場合、民間の保険を活用しようと考えている利用者も多いかと思います。しかし、民間の保険会社で入った保険では訪問看護サービスが通院給付金の適用外となる場合があるので注意が必要です。

　訪問看護は通院給付金の対象外　

病気やケガで入院をしたのち、自宅で療養をすることになった場合に利用する訪問看護は、通院給付金の対象外となるケースが多くあります。通院給付金の対象となるのは「往診のみ」となっている場合があるので、民間の保険を利用したいと考えている利用者へは、保険内容を確認するよう促すことをおすすめします。

　民間の介護保険の活用がおすすめ　

公的な介護保険を利用した場合でも、1カ月に利用できるサービスには上限があります。上限額を越えた分は自己負担となるため、民間の保険会社が取り扱っている「介護保険」の活用がおすすめです。要介護状態となった場合に、保険金を一時金として一定額受け取れるものや、一定期間、介護年金として毎年受け取れるものなどがあるため、自己負担金を軽減することができます。自宅での療養生活を安心して送ることができるよう、利用者に有益となる情報は常にチェックするようにしておきましょう。
（※注意：保険会社によっては介護保険の取り扱いを行っていない場合もあるので、事前に確認しましょう）

医療保険の適用範囲内で訪問看護サービスを利用する際は、以下の制限があります。

• 訪問は基本的に週3回まで
• 訪問回数は1日に1回まで（90分程度）
• 1カ所の訪問看護ステーションから看護師1人が訪問

医療保険を利用した訪問看護では、上記のような制限が出てくるというデメリットがあることを覚えておきましょう。しかし、介護保険を利用した訪問看護の場合は、ケアプランに盛り込めば訪問回数・時間の制限はありません。ここで注意したいのが、医療保険を利用した訪問看護でも利用制限が外れる場合があることです。ここからは利用制限が外れる条件について解説していきますので、参考にしてください。

医療保険でまかなえる訪問看護において、利用制限が外れる条件は3つあります。

• 主治医から「特別訪問看護指示書」が出された場合
• 別表７：「厚生労働省が定める疾病等」に該当した場合
• 別表８：「厚生労働省が定める状態等」に該当した場合（膀胱留置カテーテルや在宅酸素療法、人工肛門など）

別表７に該当する方は医療ニーズが高く、別表8に該当する方は医療従事者による頻回な介入が必要になるため、医療保険における訪問看護の利用制限が緩和されます。別表7・別表8についてはこちらの記事も参考にしてみてください。
＞訪問看護における別表７、別表８とは？

特別訪問看護指示書が発行される場合は、退院後14日間にわたり、基本的な制限に縛られることなく訪問看護を利用することができます。特別訪問看護指示書があれば退院日当日から訪問看護の利用が可能です。退院日から訪問看護を受けることで、自宅という生活する環境で療養する不安を軽減させることができます。利用者本人だけでなく家族にとっても、嬉しいポイントではないでしょうか。

医療保険では利用制限がある訪問看護ですが、介護保険の場合、ケアマネージャーのケアプランに沿っての訪問となります。要介護度に応じて、ケアプランの範囲内でサービスを受けることが可能です。1日に複数回の訪問や、毎日の訪問、2カ所以上の訪問看護ステーションの利用でも問題ありません。

訪問看護に従事するスタッフにとっても、医療保険と介護保険どちらが適用されるのか瞬時に判断することはとても難しいものです。そこでおすすめの便利ツール、訪問看護専用電子カルテ『iBow』をご紹介します。保険情報と指示書情報を登録しておけば、介護保険と医療保険のどちらが適用になるのかを自動で判定し、利用保険の選択の誤りを防ぐことができるためとても便利です。また、日々の記録が実績に連動するiBowなら、請求作業も簡単にできるので日々の業務負担を軽減させることができます。

訪問看護を医療保険で利用するための条件について詳しく紹介しました。医療保険、介護保険どちらの保険が利用できるかは、利用者の状況により異なります。利用者に適切な訪問看護が提供できるよう、この記事を活用してみてください。