Useful Information

お役立ち情報

訪問看護“ここが知りたい”〜精神科訪問看護②〜

病気や障がいを持ちながらも、地域でその人らしく生活できるように支援するのが訪問看護の役割。
しかし、日々の実践のなかでは困難な事例を経験することも多いのではないでしょうか。
「訪問看護“ここが知りたい”」では、各分野のスペシャリストに日々の実践に役立つケアのポイントやスキルを解説していただきます。

取材・監修協力
寺田 悦子さん(株式会社円グループ)代表取締役
看護師・精神保健福祉士・介護支援専門員公立病院・民間精神科病院で10数年間看護師として勤務後、
1986年に友人たちと「共同作業所棕櫚亭」を開設。
1997年、多摩棕櫚亭協会ピアス・生活支援センターなびぃ勤務。
2005年NPO法人多摩在宅支援センター円を立ち上げ、
2012年2月に株式会社円グループを設立。
現在、立川、八王子、新宿等に訪問看護ステーションや相談支援事業所、
居宅介護支援事業所など計9事業所を運営。

 

入院から地域中心へと移行が進む精神科医療。その人が地域で安心して生活を送るうえで訪問看護の役割は大きいといえます。精神障がいがある利用者の支援で知っておきたいポイントを、前回に引き続きケースを通してみていきます。

服薬管理のポイント

 

薬の飲み忘れが多い利用者の
体調管理と減薬の進め方

 

服薬管理は精神科訪問看護の重要な役割のひとつです。
生活リズムが崩れやすい独居の利用者などの場合は特に体調の変化に注意する必要があります。

【ケース4】起床時間が遅く、薬が溜まっている利用者

朝昼晩就寝前の分4で抗精神薬が処方されている利用者。起床時間が遅く、朝食後の分は飲んだり飲まなかったりと安定しない。

 

退院後、生活リズムが乱れる利用者は多く、薬をまとめて服用したり、飲まなかったりするのは、特に独居の人に多くみられるケースです。 訪問看護がかかわるのは、形式的に「薬飲んでいますか?」と確認するためではありません。自分で自立できるようになるまでのプロセスが重要であり、服薬アドヒアランスを高めるかかわりが「看護」です。
どうすれば利用者自身で服薬管理ができるようになるのか、生活リズムを整えるための具体的な提案ができるのか、その人のストレングスをいかに活かすかが大切です。

 

KeyWord:アドヒアランスとは?

「アドヒアランス(adherence)」は、近年医療現場で聞かれることが多くなった言葉のひとつで、規則などの「順守」「固守」という意味があります。医療現場で使われる場合には「患者が病気を理解し、積極的に治療方針の決定に参加したうえで自ら行動する」ことを意味します。
「アドヒアランス」と似た言葉に「コンプライアンス(compliance)」があります。しかし、「コンプライアンス」には「従順」「服従」という意味が含まれており、「アドヒアランス」が患者の主体的な医療への参加であるのに対し、「コンプライアンス」は「医療者の指示に患者が従う」、つまり一方向であることを意味します。近年は「コンプライアンス」よりも「アドヒアランス」の考えが重視されています。

 

●薬による影響が地域での生活の支障になることも

退院して地域に戻った利用者のなかには、処方されている睡眠薬や向精神薬の影響で朝起きることができず、子どもの朝ごはんをつくったり、保育園に送り届けたりできずに家族との関係が悪くなってしまう、仕事に遅刻する、就業時間中も強い眠気に襲われるといった、薬による影響で「困りごと」を抱えていることがあります。
その生活状況を医師に報告することが訪問看護師の大きな役割であり、医師の指示のもと、薬の調整によって利用者が生活のなかで困っていることが解消されることが、地域での生活を継続する重要なポイントとなります。
ただし、抗精神薬の減薬は慎重に進める必要があり、1〜2年かかることも決して稀ではありません。看護師の訪問回数を増やして精神状態を随時医師に報告しながら、または入院管理のもとで減薬を進めることもあります。

●「なぜ飲まないのか」に着目する

服薬アドヒアランスが悪い利用者に対しては、「なぜ飲まないのか」という視点も欠かせません。単に生活リズムが崩れているだけでなく、それ以外にも理由があるケースもあります。訪問看護師がその理由を利用者から聞けるかどうかがポイントです。
その一例が副作用です。抗精神薬のなかには強い眠気や手が震える、物が二重に見えるなどの副作用があるものもあり、副作用が出るのを嫌がって薬を飲まないこともあります。その場合、薬の変更や減薬が可能かどうか医師に相談します。副作用が軽減されることで服薬コンプライアンスが向上し、自己管理ができるようになることもあります。

利用者のなかには、多種類の眠剤を長年服用し、たとえば3日間起きて、3日間寝る生活が習慣化している人もいます。その利用者に「生活リズムを整えましょう。朝はちゃんと起きましょう」と言っても意味がありません。服薬管理は、薬をきちんと飲んでもらうことだけではなく、病気や治療を理解したうえで、薬の管理が自らできるようになるための働きかけ、そのプロセスが重要なのです。

 

Skill Up Point!:薬の知識とCP換算値

薬には必ず主作用と副作用があります。精神科領域の薬剤は依存性の高いものも多く、極量の知識も必要です。
精神科訪問看護では抗精神薬の量が適正かどうかをみるためにCP換算を行います。CP換算は、クロルプロマジンの頭文字から取ったもので、クロルプロマジンフェノールフタリン酸塩(ウインタミン)100mgに換算した場合の処方量をみるものです。CP換算値の限度は800mgがひとつの目処になるでしょう。1000mgを超えるケースでは、医師と相談のうえ、時間をかけて減薬を進めます。

 

近隣住民とのトラブル

 

看護だけでは解決できない

医療・介護・福祉の多職種で連携を

 

精神科訪問看護が入ることで地域のなかでの生活が可能となるケースもあります。
だからこそ利用者との信頼関係を築き、何かあったときには訪問看護師が間に入ることが大切です。

【ケース5】近隣とのトラブル

退院後から訪問看護が開始されたが、ゴミ出しのルールが守れずに近隣としばしばトラブルになっている。

 

利用者が近隣の人を怒鳴ってしまったり、ゴミ出しがきちんとできなかったりすることで、近隣とのトラブルに発展することもあります。その場合、たとえば訪問介護員にゴミ出しをしてもらうのも一案でしょう。ただし、これも利用者が訪問介護を受け入れるかどうかを見極めたうえで話をすることが重要で、同意なしに話を進めてしまうと拒否につながることがあります。訪問介護員にも事前に情報を提供しておくことが大切です。

訪問看護師が自らすべてに対応しようとするのではなく、地域の社会福祉資源を活用して多職種で利用者を支えることが大切です。それによって訪問看護師の負担も軽減できますし、利用者も地域で生活がしやすくなります。

 

MEMO:自立訓練事業(生活訓練)の活用

精神障がいのある利用者への訪問を通じて感じることは、「就労意欲が高い人が多い」という点です。就労に向けた第一歩として活用できるのが、障害者総合支援法に基づく「自立訓練事業(生活訓練)」です。
自立訓練事業(生活訓練)は、就労移行準備に必要な通所習慣や作業が体験でき、最大で2年間利用できます。簡易作業や生活習慣を見直すプログラムなどを受けて就労移行支援につなげます。
自立訓練事業は、訪問による訓練の組み合わせもできるため、連携して役割分担することで訪問看護の効率化にもつながります。地域でどんな資源が使えるのかを把握しておきましょう。

 

精神科訪問看護の家族支援

 

家族が精神疾患の原因に?

訪問看護だからわかること

 

精神科領域における家族支援は、非常に重要な役割のひとつであり、自宅を訪問して生活をみる訪問看護師だからこそ気づく問題もあります。

 

【ケース6】利用者と家族の関係
退院後、利用者が父親に暴力をふるわれたり怒鳴られたりしている。家族に対してどのような支援が必要か?

 

家族自身が利用者の病気の原因になっているケースもあり、家族の調整だけで利用者が回復することも稀ではありません。訪問看護師は、利用者をめぐって家族の関係がどのようになっているのかを整理して必要な支援を検討します。

●保護者と利用者に個別対応を

退院前にはわからなかった家族の問題が、生活の場を訪問することでみえてくることがあります。たとえば、毎訪問時に父親(もしくは母親)ばかりが話をしていたり、子ども(利用者)を厳しく叱りつけたりしている場合は、一度父親に席を外してもらい、利用者の話を聞く場を設けます。これまでほとんど話を聞くことができなかった利用者も、父親がいない場ではいろいろな思いや困っていることを伝えてくれることがあります。
あらかじめ父親と利用者を分けて話を聞く計画を立てて、看護師2名で訪問し、各自別室で話を聞くこともあります。

父親の社会的地位が高かったり知識が豊富だったりすると、訪問看護師の話に耳を貸さなかったり、反論したりするケースもあります。訪問看護師が父親の話に的確に答えられるだけの準備をすることが重要ですが、必要に応じて父親と対等に話ができる専門家をマッチングすることもあります。

●訪問看護師が家族療法を理解する

家族が利用者から暴力を受けたり、対応に困っている場合には、家族会や地域活動支援センターなどの相談窓口、全国精神保健福祉会連合会の「みんなねっと」(https://seishinhoken.jp)など、どこで情報が得られるのかを伝えたり、訪問看護師が利用者の状態、疾患について説明したりすることもあります。訪問看護師が家族と専門家チームが対話を重ねるオープンダイヤローグや、イギリスのメリデン版訪問家族支援などの家族療法の知識を持ち、家族に情報を伝えることが重要です。

また、保護者が健在のうちにひとり暮らしをさせたり、利用者を支えるネットワークをつくったりと、利用者の生活のベースを確立することも重要です。精神障がいがある人に対しては、医療だけでなく福祉で利用できる制度や支援が地域のなかに数多くあります。看護師が福祉を学び、地域を知ることが大切です。

●利用者の暴力に悩む家族

精神障がいがある人の訪問看護では、家族への暴力に対応するケースもあり、訪問看護師も2名で訪問することがあります。
家族への暴力がある場合、利用者の分離を検討しますが、家族自身が利用者と離れることを拒んだり、警察の介入を拒否したりすることもあります。その場合は利用者のグループホームなどへの入所も検討する必要があるでしょう。

コミュニケーションは、利用者の問題点を解決するための手法です。利用者を知ることで、本来の問題を解決していくのが訪問看護です。最初に「問題解決」ありきではなく、利用者とかかわるなかでストレングスをアセスメントし、その人のニーズ、困りごと、思いを聞き、関係性が築いたうえで服薬管理や食事などの問題に取り組んでいくことが大切です。

株式会社eWeLL

 

私たちは訪問看護支援システム『iBow(アイボウ)』の開発や販売、 サポートを行っております。「ひとを幸せにする」をミッションとして 掲げ、訪問看護に従事する医療関係者の皆様や、訪問看護を利用される ご利用者様のお役に立てるよう、サービスを提供しております。

この記事をSNSでシェアする
あわせて読みたい記事

どんな些細な事でもご相談ください。
専門コンサルタントがお答えします。

資料請求・デモ依頼された方に
もれなく iPhone/iPad向けタッチペンプレゼント!!