訪問看護ステーションの請求時に覚えておきたい！レセプトの返戻とは？

月初のレセプト請求業務は、とても忙しいですよね。ようやく終わったと安心していたら、翌月になって返戻通知が届いたことはありませんか？レセプト請求は、提出してしまえば終わりではありません。請求した内容が審査機関によって厳しくチェックされます。そして、その請求が適正なものであるかどうかが判断され、適正でなければ再度正しく請求するように返戻となって戻されます。返戻をそのままにしておくと、給付金が支払われません。支払いがないということは、資金繰りに直結します。資金が不足すると、ステーション運営に大きく影響します。そのため、返戻通知の有無や、返戻後の再請求がとても重要です。今回の記事では、返戻についての知識と、ステーションを経営する上で注意しなければならないことを紹介します。

レセプト請求した内容は、請求先の機関によって適正であるかどうか審査されます。介護保険であれば国民健康保険団体連合会、通称国保連で行い、医療保険であれば社会保険診療報酬審査支払基金と国保連が審査をします。審査の結果、請求内容に不備があった場合、報酬を支払うことができません。この場合は、レセプト明細書がステーションに差し戻されます。これを返戻（へんれい）と言います。介護保険の場合、ステーションはケアマネージャーから送られてくる提供票に沿って、サービスを提供します。提供したサービス実績を元に、国保連へレセプト請求するのが一連の流れです。ケアマネージャーは、ステーションや他の介護保険を使用している事業所がどのようにサービス提供したかを確認し、それを記録した給付管理票を国保連に提出します。ステーションからのレセプト請求と、ケアマネージャーからの給付管理票を照合して相違ないかを確認するのが国保連の審査です。ここで整合性が取れなければ、請求が適切ではないものと判断され、返戻が発生します。

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返戻がある場合、レセプト請求した翌月の5～6日頃に届きます。医療保険であれば、提出した訪問看護療養費明細書と返戻通知書が郵送で届きます。介護保険であれば伝送で提出している場合は「請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表」が伝送で届き、磁気媒体で提出している場合は郵送で届きます。一覧表には利用者の氏名、被保険者番号と返戻となった理由が記載されています。返戻となった原因の書類の名称と原因となった書類のどこに誤りがあったのかが詳細に記載されているため、しっかりと確認することが重要です。一覧表の見方を覚え、誤りを早期に発見することで、再提出の作業を速やかに行えます。

上記で述べたように、介護保険のレセプト請求はケアマネージャーが提出した給付管理票と一致していることが必須です。単位数に差異があった場合は、その原因は何なのかをケアマネージャーと確認する必要があります。担当のケアマネージャーが、多忙であったり、他のステーションともやり取りをしている場合は、確認作業がスムーズにいかない場合もあるため大変です。しかし、返戻となったものは必ず再請求が必要です。再請求しない限り、支払いが発生しません。サービス提供したものの、支払いがされないとなるとステーション運営に大きく影響してきます。返戻理由を確認し、修正して必ず再請求の手続きを行いましょう。

再請求の方法は、レセプト請求と同様です。医療保険であれば郵送の普段行っている方法で、介護保険であれば伝送または磁気媒体での請求となります。尚、最初に提出した請求（請求書、総括表等）用紙は戻されませんので、必ず新しく作成して提出しなければなりません。返戻通知が届いたら、速やかに再請求のための作業をしましょう。通知が届いた月の10日までに再請求を行うと、再審査をされ、早ければその月末までに給付費が支払われます。10日を過ぎてしまうと、審査が翌月に持ち越されるため支払いも遅くなります。支払いが遅くなると資金繰りに影響するため、注意が必要です。また、再請求を行う時期は、当月の請求作業で多忙な時期でもあります。再請求忘れや、新たな返戻の発生とならないよう、気をつけましょう。

ここでは、返戻になる原因の多いものを紹介します。基本事項ですので、しっかりチェックをして事前の対策につなげましょう。

 1．必要箇所への入力漏れや誤入力　

事業所番号や利用者の生年月日、被保険者番号、初回訪問日など、記載すべき事項は誤りなく入力しましょう。訪問看護指示書の期間も最新のものを記載します。

 2．レセプトの計算誤り　

レセプト計算が誤っている場合は、当然不備として扱われます。請求するものですので、正しく計算し、提出しましょう。

　3．同じ月に同じ請求書を提出している　

例えば、一度請求したものの訂正があり、再請求した場合は2回目以降の請求は全て返戻となります。このような場合、医療保険では一度、請求の取り下げ、介護保険では過誤請求依頼を行い、依頼が承認されてから改めて訂正したものを提出しましょう。

 ４．利用者情報の登録ミス　

月の途中で介護度が変更になったり、転居により保険者が変更になったり、区分変更した場合など、実際の利用者情報と請求時の情報に差異があった場合に返戻となります。使用している保険と異なった保険で請求する場合も返戻になります。介護保険を医療保険で請求した、またはその逆の場合です。利用者がどの保険でサービスを利用しているのか、把握しておくことが大事です。訪問看護専用電子カルテ『iBow』には、利用者情報を予め入力することにより、医療保険か介護保険かを自動的に判別することができます。
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5．管理給付票の誤り　

介護保険の場合、管理給付票が未提出であったり、記載内容に誤りがあれば返戻の対象です。管理給付費に誤りがあった場合、請求が一旦保留という形になることもあります。その場合、ケアマネージャー側の処理となるため、ステーションは特に書類を変更することはありません。ケアマネージャーが保留機関に正しい給付管理票を提出することで、請求月に支払い手続きが行われます。ただし、その月の支払いにはなりませんので注意が必要です。

iBow事務管理代行サービスは、返戻など請求業務にお困りのステーションに向けたサービスです。日々の記録を確認し加算の取りもれがないか、専門知識を持ったスタッフが確認します。また、請求漏れなどの損失を防ぐため、専門スタッフが綿密に請求情報を作成・チェックし正確な請求を行うので返戻にお困りのステーションはぜひ、お問い合わせください。

今回の記事では、レセプト請求後の返戻についてお伝えしました。返戻になると、再請求の手間が増えたり、支払いが送れるため資金繰りへ影響したりする場合があります。資金繰りに影響すると、ステーション経営にも大きく関わってきます。請求業務はとても複雑ですが、一つでも返戻を減らすために、細かく丁寧に作業を行いましょう。iBowレセプトは、日々の訪問看護記録を入力することでレセプト算定が可能なシステムです。導入することで複雑な業務を減らせます。詳しくはデモンストレーションでiBow＆iBowレセプトの使い勝手を確認してみてください！