訪問看護における自立支援医療の利用とレセプト請求の効率化について

日本の医療保険制度は非常に充実しており、医療保険に加入することで医療費を軽減できます。しかし心身の障がいのある利用者は、状態を改善するために長期間の治療が必要になります。そのため利用者の中には、治療費の負担に対して不安を抱えている方もいるでしょう。

自立支援医療とは、心身の障がいを治療するために必要な医療費の負担を軽減する公費負担医療制度です。経済的な負担を軽減し、治療に専念しやすくすることが主な目的です。また、この制度は病院や診療所への通院だけでなく、訪問看護を利用している方も対象となります。この記事では、自立支援制度の種類や利用方法、自己負担額、注意点についてお伝えします。

この制度を利用することで自己負担を軽減できるため、利用者への情報提供として説明することもあるかもしれません。訪問看護のサービスを提供する側としてしっかりと理解しておきましょう。

自立支援医療には3種類あります。従来の更生医療、育成医療、精神通院医療が自立支援医療という名前に一本化されました。

①精神通院医療
精神保健福祉法第5条※に規定する精神疾患がある方で、精神科の病院または診療所に通院することを目的とした医療制度です。外来通院だけでなく、デイケア、訪問看護の利用も対象となります。訪問看護は、本人の契約と主治医の指示書の記載があれば利用できます。
※参考：精神保健福祉法

②更生医療
身体障害者福祉法第4条※に規定する18歳以上の身体障害者手帳を所持する方で、永続する障がいに対し、その障がいを除去・軽減する手術等の治療を目的とした医療制度です。主な例として、白内障手術、角膜移植、関節・心臓手術、心臓移植、人工透析、腎移植、小腸機能障害に対する中心静脈栄養法等があります。
※参考：身体障害者福祉法

③育成医療
児童福祉法第4条第2項※に規定する18歳未満の障がいのある児童で、永続する障がいに対し、その障がいを除去・軽減する手術等の治療を目的とした医療です。更生医療と似ていますが、身体障害者手帳は必要ありません。
※参考：児童福祉法

この制度を利用するには、住所地を管轄する市区町村役場窓口へ申請し、必要書類を提出します。審査後「自立支援医療受給者証」と「自己負担額管理票」が届き、それらを医療機関へ提出することで制度を利用できます。申請者は本人以外に、家族・友人・医療ソーシャルワーカーなどの代行申請も可能です。有効期限は最大1年間で、毎年更新手続きが必要です。

更新の申請は、有効期限終了の3カ月前から受付が開始します。相談から自立支援医療受給者証が届くまで1カ月以上かかるのが普通です。病態や治療方針の変更がなければ、2回に1回医師の診断書を省略できます。必要書類は以下の通りです。なお、必要書類は担当する課により異なる場合があります。

・自立支援医療費至急認定申請書（市区町村窓口等で入手可）
・診断書（通院している病院・診療所の医師が記入）
・健康保険証
・身元確認ができる書類（マイナンバーカード等）
・世帯所得の状況が確認できる資料（市区町村課税証明書・非課税証明書など。市区町村で入手可）

通常、公的医療保険の負担は3割ですが、制度を利用することで原則1割に軽減されます。さらに世帯所得による区分が設けられており、所得が一定未満の方は、月あたりの自己負担額の上限が設定されます。そのため上限を超えた医療費は公費負担され、自己負担の軽減につながります。上限は月額、0円、2500円・5000円・10000円・20000円まで、上限なし（医療保険の自己負担額制度が適応）です。

また統合失調症等、医療費が高額な治療を長期間続ける方は、「重度かつ継続」という区分が適用され、別枠で自己負担額の上限が設定されます。対象者は以下の通りです。

・直近の12カ月に、国民健康保険など公的医療保険の「高額医療費」の支給を3回以上受けた方
・①～⑤の精神疾患の方
①症状性を含む器質性精神障害（高次機能障害、認知症など）
②精神作用物質使用による精神および行動障害（アルコール依存症、薬物依存症等）
③統合失調症、統合失調症型障害および妄想性障害
④気分障害（うつ病、躁うつ病等）
⑤てんかん

上記以外でも症状・経過によっては以下の疾患も適用となります。

・不安障害（不安神経症）
・摂食障害（過食症・拒食症）

全ての精神疾患の利用者が自立支援医療が適用されるわけではありません。自立支援医療を使用できる利用者は、主治医が「精神科医療の長期間継続が必要」と判断した方に限られます。精神通院医療対象の方の骨折や便秘等、自立支援医療と関係のない治療に自立医療支援制度は適用されません。

ただし、精神科の内服薬による副作用で起こる便秘の場合、それらを改善するための内服薬の投薬は医師の判断により、適用になる場合もあります。なお、入院による治療により発生した入院費や、医療保険が対象とならない治療には適用となりません。通院治療をする際は、指定された医療機関のみ利用できます。つまりどこの病院でも治療できるわけではありません。

利用者が訪問看護で自立医療支援制度を利用する場合は指定医療機関のステーションである必要があります。指定自立支援医療機関の指定を受けるには、事前に都道府県知事に対して所定の手続きを行う必要がありますので事前に確認しましょう。

厚生労働省保険局医療介護連携政策課 保険データ企画室の調査※によると、令和2年12月3日現在、訪問看護療養費のレセプト総件数は平成12年度で535,110件に対し、令和元年度では3,609,465件と約7倍にまで増加しています。これは1施設当たり約3倍弱まで伸びている計算です。今後、高齢化や要介護者の増加、訪問看護の多様化にともない、さらなる増加が見込まれます。

参考：2020年 厚生労働省「訪問看護のオンライン請求について　厚生労働省保険局医療介護連携政策課保険データ企画室」

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訪問看護を利用したいと考えていても、訪問看護は看護師が自宅に来て医療行為を行うため費用が割高に感じてしまう利用者もいるのではないでしょうか。自立支援医療制度を利用することで、医療費の自己負担を大幅に軽減できる可能性があります。利用者への情報提供として本記事を参考にしてみてください。

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