訪問看護報告書ってどう書いたらいいの？記載内容や注意点まで詳しく解説

訪問看護にはサービス提供にあたり作成する書類の代表として「訪問看護計画書」と「訪問看護報告書」があります。今回は、ケア内容や利用者の病状等を主治医に報告するための訪問看護報告書に焦点をあてて様式や書き方などを詳しく解説していきます。

訪問看護計画書の書き方や注意点は、こちらの記事で解説しています。ぜひ今回の記事と合わせてご覧ください。

訪問看護における看護計画の書き方とは？作成するポイントや注意点

訪問看護は主治医からの訪問看護指示書を基に作成した訪問看護計画書にそって、訪問看護師やリハビリスタッフによって利用者にサービス提供されます。訪問看護報告書は訪問日・利用者の病状の経過・サービス内容(ケア内容)などをまとめて、主治医に提出する書類です。主治医は訪問看護報告書によって利用者の病状や自宅での様子を把握することができます。訪問看護報告書に記載される情報を基に、主治医は療養や診療の方向性を検討していきます。

訪問看護報告書の提出頻度は特に定められていません。しかし、前述したように訪問看護報告書の内容によって療養や診療の方向性が変わることがあります。そのため、月に1回の提出を目安に作成するようにしましょう。また、ケアマネージャーへの提出も特に義務づけられていませんが、情報共有のため主治医への提出と同様に、月に1回の提出が望ましいです。

次に訪問看護報告書に記載する項目について取り上げます。記載項目は大きく分けて10項目あり、その詳細は下記一覧となります。

訪問看護報告書には大きく分けて10項目記入する欄があります。さっそく、訪問看護報告書の書き方について記入例と合わせて解説していきます。精神疾患を持つ利用者へ訪問看護を提供した際には今回解説する訪問看護報告書の様式ではなく別に精神科訪問看護報告書があるのでそちらを使用してください。

出典：訪問看護計画書等の記載要領等について　厚生労働省

まず利用者の基本情報である、名前・生年月日・要介護認定状況・住所を記入していきます。

訪問日の欄には訪問看護を実施した年月を記載します。訪問した日付には訪問者や目的に合わせて印をつけます。この印は以下のような使い分けが必要となります。また、報告書内には2ヶ月分の日付がありますが、訪問日が2ヶ月にわたる場合のみ右表を使用します。

利用者の病状や寝返り・起き上がり・食事・排泄を始めとする日常生活における必要最低限の動作に関して記載していきます。病状に関する記述は端的にまとめ、主治医が把握しやすいようにしましょう。

実際に提供した訪問看護の内容について具体的に記入していきます。このとき、主治医が確認しやすいよう箇条書きでまとめると良いでしょう。

利用者家族等が行っている介護の実施状況や、健康状態、療養環境について必要に応じて記入します。精神疾患のある利用者の場合は精神科訪問看護報告書作成時に、上記のほかに利用者と利用者家族、友人など対人関係についても記載する必要があります。

訪問看護計画書に記載した衛生材料を訪問看護提供時に実際に使用した衛生材料等の名称や1ヶ月間の使用量・交換頻度を記載します。

衛生材料等の変更の必要性の有無どちらかに◯をつけます。利用者の病状等を鑑みて種類やサイズ・量の変更が必要であれば、変更内容を記載します。

訪問看護情報提供療養費の算定に係る情報提供を行った場合、情報提供先と情報提供日を記入します。このとき、情報提供先・情報提供日が複数ある場合は記入欄を適宜追加して記載をします。

②訪問日～⑧情報提供の項目以外で、主治医に報告すべき内容を記載します。また、特別指示書等で通常よりも多く訪問看護を行った場合も特記事項の欄に記載します。特記事項がない場合は空欄にしておきます。

精神科訪問看護報告書の場合、特記事項の隣にGAFのスコアと判定した年月日を記入する欄があるので忘れずに記載しましょう。

最後に報告書の作成日・事業所名・管理者名を記載して、報告書の作成完了です。

書類の保管期間

訪問看護計画書も含む訪問看護提供に係る各書類は最低2年間保存する必要があります。

運営指導など、必要に応じて情報開示が求められることもあります。そのためいつ、誰に見せても問題ないように常に正しい情報・内容を記録しておきましょう。

理学療法士、作業療法士または言語聴覚士が訪問した場合

理学療法士、作業療法士または言語聴覚士が訪問した場合、別途下記項目を記載した書類の提出が必要となります。

これは「医師の訪問看護指示書に基づいて、看護師と密に連携をとりながら、理学療法士等が訪問看護を提供する」という基本的なあり方を明確にするために求められているものです。今後、訪問看護としてのリハビリテーションのアウトカム評価を行っていくための基礎情報にもなるためしっかりと作成していきましょう。

ここまで訪問看護報告書について触れてきました。利用者を訪問する度にすべてを作成する必要はないものの、訪問看護ステーション内の利用者すべての資料を作成、書類管理するのは非常に大変な作業です。すべてを手書きで作成、記録しているがゆえに、月末・月初に多くの時間を事務作業に割いている、という訪問看護ステーションも多くあるでしょう。他にも紙で管理していると、書類の紛失や煩雑な管理による情報漏洩など、訪問看護ステーション自体の評価につながるミスが発生する可能性があります。 

月末・月初の事務作業時間の削減や管理体制の改善・情報漏洩防止対策としてぜひ、電子カルテの導入を検討してみてください。 

電子カルテiBowでは日々の記録書が実績に完全連動しています。そのため記録書Ⅱで記載した内容を再度報告書に転記する必要がなく、月末・月初にまとめて行っていた訪問看護報告書の入力や確認作業を大きく削減できます。

またiBowでは作成者にリハビリ職員を選択すると月次報告書の中に別添の内容添付に該当する記載項目が出てきます。評価基準の参考表があるので評価が簡単にできます。評価基準はステーション毎で設定できるのでステーション内の評価の統一を図るにも便利です。

今回は訪問看護における訪問看護報告書の書き方を解説しました。訪問看護報告書の提出タイミング自体は各々に任せられていますが、月末・月初にまとめて訪問看護報告書を作成するとなると思い出しながら進める必要があるため、時間がかかります。その結果、メイン業務である訪問時間の圧迫や残業につながります。

書類作成に費やす時間を電子カルテの導入によって削減できれば、訪問看護ステーションの現場の業務効率化に貢献してくれます。また、削減できた時間は訪問看護師の残業削減につながったり、利用者に対してより時間をかけたサービス提供につながったりすることで、訪問看護師と利用者の満足度を上げることも可能となります。

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