訪問看護指示書を書いてくれない時、どうすればいい？ – 訪問看護のお悩み –

訪問看護指示書に関するトラブルは、訪問看護あるあるです。そこで今回は、訪問看護指示書を書いてもらえない時の原因や対処法について紹介します。訪問看護指示書に関しては、こちらの記事もご覧ください。
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訪問看護指示書とは、訪問看護の利用を希望する利用者の主治医が、訪問看護ステーションに向けて発行する書類です。この訪問看護指示書がなければ、訪問看護の提供はできない決まりとなっています。また、訪問看護指示書の有効期限は最長6カ月ですので、最低でも6カ月に一度は主治医から訪問看護指示書をもらう必要があります。

主治医が訪問看護指示書を書いてくれないのには、どのような理由があるのでしょうか。

主治医が訪問看護を必要ないと感じている場合など、合意が得られていない場合には訪問看護指示書は書いてもらえないでしょう。

主疾患をみていない医師に訪問看護指示書の作成を依頼した場合には、「主疾患をみている医師が書くべきだ」と、訪問看護指示書の作成を断る医師もいることでしょう。訪問看護指示書は利用者の主治医が作成することになっていますが、実際のところ保険医療機関の保険医であれば誰でも作成できますので、そのようなトラブルが起こる可能性があります。

何らかの理由で主治医が変更になった場合、「まだ患者のことを把握しきれていないから」と訪問看護指示書の記載を断られてしまうこともあるようです。

主治医が非常勤である場合、訪問看護指示書の作成に時間がかかり、なかなか手元に届かないということもあります。非常勤の場合、週に1～2回程度しか勤務していないことも考えられるため、勤務中はどうしても診療業務が優先されるため、訪問看護指示書の作成に時間をあてられないのです。

利用者自身の受診が難しく家族が代理受診している場合や、外来受診の間隔が長い場合などで医師が直接利用者を診察する機会がなくなってしまっている場合には、「状態がわからないため、訪問看護指示書は記載できない」と断られてしまうこともあります。

医師が多忙を極めている場合、訪問看護指示書作成のための時間を確保できなかったり、そもそも訪問看護指示書の作成を忘れてしまっていたりすることがあります。

訪問看護を利用する際には、利用者やケアマネージャーから主治医へその旨が伝えられるはずですが、その際にうまくコミュニケーションがとれていないこともあります。また、医療機関の窓口の担当者と医師との間でのコミュニケーション不足により、訪問看護指示書作成依頼がうまくできていない可能性もあります。

ここでは、医師に訪問看護指示書を書いてもらえない時の対処法について紹介します。

訪問看護指示書の作成を依頼する際には、医師の合意が得られているかを確認するようにしましょう。利用者や家族から直接主治医へ話すのが難しい場合には、訪問看護ステーションのほうからも主治医にFAXや手紙などを通してコミュニケーションを図ることが必要です。

複数の医療機関を受診している利用者の場合は特に、気が付けば主治医のもとを受診する間隔が空いてしまっているということもあり得ます。受診間隔が空いている場合や受診が途絶えている場合には、家族や利用者に訪問看護指示書がないと訪問看護を提供できないことを説明したうえで、定期的に受診するよう促しましょう。

先生も人間ですので、業務が多忙な際には、訪問看護指示書作成の優先順位が下がり、なかなか手を付けられなかったり、忘れてしまったりすることがあります。その場合には催促が必要となりますが、連絡のタイミングには十分注意しましょう。診療所やクリニックの場合、医師と直接やり取りすることになりますので、午前中や午後の診察が始まったばかりの時間には患者が多く迷惑をかけてしまいかねません。診察終了時間や、午後の診察の終了時間などに連絡するようにしましょう。また、大学病院など大きな病院では、主治医と直接連絡をとるのではなく、地域連携室や医事課など、担当の窓口を通しての連絡となります。担当部署を確認するとともに、営業時間内に連絡を入れましょう。

訪問看護指示書にまつわるトラブルは他にもありますので、いくつか紹介します。

訪問看護指示期間が間違っているのも、訪問看護指示書トラブルあるあるです。訪問看護指示書の指示期間は1カ月～6カ月ですが、なかには1年、さらに5年などといった期間で訪問看護指示書を作成する医師がいるようです。その場合には、せっかくの訪問看護指示書が無効となってしまいますので、再度依頼が必要です。

主治医の印鑑が押されていない場合も、訪問看護指示書は残念ながら無効となります。

訪問看護指示書にはいくつもの必要事項がありますが、どれかが漏れてしまっている場合にも無効となってしまいます。例としては、訪問看護ステーションから理学療法士など看護師以外の職種が訪問する際には、訪問看護指示書内に「リハビリテーションの指示内容・訪問頻度」の記載が必須ですが、その記載が漏れてしまっていることがあげられます。訪問看護指示書が手元に届いたら、利用者にとって必要な事項が漏れなく記載されているかを確認し、記載直しが必要な場合には早めに医師などの担当部署に連絡しましょう。

精神疾患で訪問看護を利用している方が肝疾患の悪化により内科の医師から点滴の依頼が出た、など1人の利用者に複数の医師が診察をしているケースがあり、何らかの手違いにより、1人の利用者に対し2人の医師から訪問看護指示書が発行されてしまうこともあります。この場合、訪問看護が必要となる主傷病の診療を担う主治医によって交付される訪問看護指示書に基づき行われるものであるため、複数の主治医がいる場合、からといって、それぞれの主治医からの指示書の交付を受けることはできないません。訪問看護ステーションから訪問看護が必要な主たる傷病の診療を担当している主治医に状況を伝え、それぞれの傷病の診療を担っている主治医間で連携してもらい主たる主治医から必要な指示事項を記載した訪問看護指示書を交付していただけないか検討してもらう必要があります。

訪問看護師も日々忙しくしていますので、訪問看護指示書の作成をめぐるトラブルにおいて医師や担当者との細かな連絡が大変なこともあるでしょう。そこでおすすめしたいのが、訪問看護専用電子カルテシステム『iBow』です。

問看護指示書は医師が交付しますが、指示期間が切れる前や新規利用者の訪問前は訪問看護ステーションから指示書の交付依頼を行うことも多いでしょう。iBowでは、訪問看護指示書ひな形が搭載されているだけではなく、指示書の有効期限をリストとして出力し、さらに指示書の交付依頼書の作成が可能です。ほかにも、利用者の心身の状態等はレセプトにも自動で反映できるといった機能をはじめ、訪問看護において助かる機能が多く搭載されています。書類作成だけでなく、細かな事務作業の時間を短縮するためにも、ぜひiBowの導入を検討してみてはいかがでしょうか。

今回は、訪問看護指示書を書いてもらえない時について、その理由や対処法を解説しました。訪問看護において、訪問看護指示書は必要不可欠な書類です。iBowを利用し医師やケアマネージャー、担当部署とのコミュニケーションを図り、有効な訪問看護指示書がないことで利用者を困らせることがないように努めましょう。