訪問看護“ここが知りたい”〜精神科訪問看護〜

病気や障がいを持ちながらも、地域でその人らしく生活できるように支援するのが訪問看護の役割。
しかし、日々の実践のなかでは困難な事例を経験することも多いのではないでしょうか。
「訪問看護“ここが知りたい”」では、各分野のスペシャリストに日々の実践に役立つケアのポイントやスキルを解説していただきます。

入院から地域中心へと移行が進む精神科医療。その人が地域で安心して生活を送るために、訪問看護には大きな期待が寄せられています。しかし、精神障がいを抱えた人のサポートを行う看護師が不安や困難を感じることもあるでしょう。今回は事例を基に対応方法について紹介します。

■初回訪問前のインテークが訪問拒否を減らすポイントに

訪問看護すべてに言えることですが、病棟看護師が病室の患者さんのベッドサイドに行くのと、利用者の自宅を訪問することには大きな違いがあります。
病院は医療者にとっての「ホーム」であり、患者は、「患者らしく」対応してくれます。
一方、利用者の生活の場、つまり「ホーム」に行く訪問看護は「アウェイ」の立場です。
まずこの前提が違うことを意識することが大事です。

精神科訪問看護にとって最も重要なのが初回訪問であり、拒否を回避するうえでポイントとなるのが初回訪問前のインテークと医師の指示書から、十分な情報を得ておくことです。

初回訪問前にインテークを行うことで、利用者が訪問看護をどのようにとらえているかを把握でき、顔合わせをすることで初回訪問時の受け入れ拒否が減少します。インテークでは、本人が訪問看護を受けることを了承している、あるいはしぶしぶ受け入れを認めている、医師に言われたから仕方ないなど、容認の度合いも把握しておく必要があるでしょう。

たとえば利用者が頻回に入退院を繰り返している場合、退院後の服薬管理ができていなかったり、独居で生活リズムが崩れたりすることがあります。特に入退院を繰り返す人の場合、入院形態も事前に確認します。

【精神保健及び精神障害者福祉に関する法律】に基づく入院形態

精神科病棟では看護師が患者の食事状況や服薬などを管理しているため、特に長期入院の人や入退院を繰り返している人の場合、「せっかく退院したのにまた看護師が管理するのか」と、看護師の訪問を快く思わない人もいます。初回訪問を拒否される可能性も視野に入れて、より丁寧な対応を心がける必要があります。

・より丁寧な説明を
「ここに座ってもいいですか？」
「この椅子に荷物を置いてもいいですか？」　など
座る位置も利用者の対面がよいのか、斜め前がよいのかを見極め、座る前に同意を得るようにします。特に初回訪問時は看護師が行うことに対して丁寧に説明するようにしましょう。

・質問よりもメッセージを伝える
「何かお困りのことはありますか？」
「あなたの役に立ちたい」
「再入院をしないために訪問看護を使ってください」　など
「お薬飲んでいますか？」「食事はとっていますか？」など、身体状況や生活についての聞き取りではなく、訪問看護師として「利用者の役に立ちたい」というメッセージを伝えることが大事です。

精神科訪問看護は、利用者にとって「何をしてくれる人なのか」が伝わりにくいものです。たとえば、冷え性が強くて困っている利用者と一緒に湯たんぽを買いに行ったり、食生活に問題がある人に宅配弁当のパンフレットを持参して昼食を頼んだりするなど、「困りごと」に対して一緒に取り組む姿勢が伝わると、受け入れてもらいやすくなるでしょう。

逆に看護師が上から目線で「指導」する姿勢がみえてしまうと、拒否が強くなりやすいといえます。初回訪問時の訪問看護師の態度によっては、利用者から担当者の変更を求められたり、次の訪問予定時間にわざと外出してしまったりすることもあります。特に拒否的な姿勢の利用者に対しては、訪問看護を受けることが利用者にとってよいものであるという印象を残すことが大切です。

医療処置が少ない精神障がいの利用者を訪問する場合、どのようにコミュニケーションをはかればよいかわからない人は多いのではないでしょうか。

たとえば、精神科訪問看護を受けている利用者の場合、物を溜め込んだり集めたりすることが多く、自宅がいわゆる“ゴミ屋敷”になっているケースもみられます。看護師としては薬が散乱している状況などが目につき、指導したくなるものですが、まずは訪問看護師として信頼してもらうことが先決です。
部屋を観察すると、その人の関心が高いものを知ることができます。山の写真やカレンダーが多い、好きなミュージシャンのCDがたくさんあるという場合には、「山がお好きですか？」「好きな曲は何ですか？」と、利用者の関心の高いものに共感する姿勢を示す、ストレングス・アセスメントの手法を用いることでコミュニケーションがとりやすくなります。

利用者が関心のあること、目標としていることに着目して、その実現に向けたサポートをするのが訪問看護師の役割のひとつです。利用者が「なりたい自分」に近づいていることを実感できるとモチベーション向上につながります。
精神障がいのある利用者のなかには、生活リズムや食生活の乱れで生活習慣病を合併している人が多くいます。退院後、ほとんど外出せずに体力が低下している人も少なくありません。たとえばマラソン大会に出ることを目標にしている利用者に近隣を散歩する、散歩の距離を延ばす、ジョギングコースを走るなど、段階をふみながら提案し、訪問看護師がときに励ましたり背中を押したりしながら一緒に取り組むことで、信頼関係も強くなり、会話も進むようになります。運動が習慣づくことで体重も減少して病気になる前に着ていたジーンズがまたはけるようになったり、糖尿病のコントロールができたりと、さまざまな効果が生まれます。

次のケースは、訪問看護の現場でよく聞かれることです。多くの看護師は、「役に立ちたい」という思いが強いために、自身の看護に不安を感じることがあるのかもしれません。

訪問看護は褥瘡のケアをしたり、排痰ケアをしたりと、在宅のなかで生活をする利用者を支えるうえで必要な医療的処置やケアのスキルを発揮しています。一方、精神科訪問看護では、精神疾患を持つ人であることを除けば身体的には特に問題なく、訪問看護が入る必要性が感じられないこともあるでしょう。しかし、精神疾患を持つ人は薬を服用している人も多く、突発的な出来事や周囲からの刺激などにより心身のバランスを崩すリスクが高いといえます。病状悪化が懸念されるとき、適切なアドバイスや助言することが再入院を防ぐことにつながり、再入院せずに地域で生活が継続できていることそのものが訪問看護の“成果”です。

たとえ訪問看護が入っても、利用者本人にすぐに変化がみられるわけではなく、半年、1年と時間がかかる人もいます。利用者自身が訪問看護を拒否していないのであれば、それは「訪問看護が必要だ」と感じているからであり、看護師は「諦めないで待つ」気持ちを持つことが大切です。時間をかけてかかわっていくことで、たとえば統合失調症の利用者の発語が改善したり、希死念慮が強い利用者から前向きな言葉が聞けたり、最初は訪問看護を拒否していた人が看護師の訪問を「楽しみにしている」と言ってくれたりと、少しずつではあっても変化が感じられるようになります。

利用者が地域のなかで生活を続けるためには、自立が不可欠です。精神障がいのハンデはあっても、その人らしく生き、自立することを支えるのが訪問看護です。利用者は一人ひとり違うからこそ、地域で暮らす人を支援する看護の面白さがあると思います。

服薬管理は精神科訪問看護の重要な役割のひとつです。
生活リズムが崩れやすい独居の利用者などの場合は特に体調の変化に注意する必要があります。

退院後、生活リズムが乱れる利用者は多く、薬をまとめて服用したり、飲まなかったりするのは、特に独居の人に多くみられるケースです。 訪問看護がかかわるのは、形式的に「薬飲んでいますか？」と確認するためではありません。自分で自立できるようになるまでのプロセスが重要であり、服薬アドヒアランスを高めるかかわりが「看護」です。どうすれば利用者自身で服薬管理ができるようになるのか、生活リズムを整えるための具体的な提案ができるのか、その人のストレングスをいかに活かすかが大切です。

退院して地域に戻った利用者のなかには、処方されている睡眠薬や向精神薬の影響で朝起きることができず、子どもの朝ごはんをつくったり、保育園に送り届けたりできずに家族との関係が悪くなってしまう、仕事に遅刻する、就業時間中も強い眠気に襲われるといった、薬による影響で「困りごと」を抱えていることがあります。
その生活状況を医師に報告することが訪問看護師の大きな役割であり、医師の指示のもと、薬の調整によって利用者が生活のなかで困っていることが解消されることが、地域での生活を継続する重要なポイントとなります。ただし、抗精神薬の減薬は慎重に進める必要があり、1〜2年かかることも決して稀ではありません。看護師の訪問回数を増やして精神状態を随時医師に報告しながら、または入院管理のもとで減薬を進めることもあります。

服薬アドヒアランスが悪い利用者に対しては、「なぜ飲まないのか」という視点も欠かせません。単に生活リズムが崩れているだけでなく、それ以外にも理由があるケースもあります。訪問看護師がその理由を利用者から聞けるかどうかがポイントです。
その一例が副作用です。抗精神薬のなかには強い眠気や手が震える、物が二重に見えるなどの副作用があるものもあり、副作用が出るのを嫌がって薬を飲まないこともあります。その場合、薬の変更や減薬が可能かどうか医師に相談します。副作用が軽減されることで服薬コンプライアンスが向上し、自己管理ができるようになることもあります。

利用者のなかには、多種類の眠剤を長年服用し、たとえば3日間起きて、3日間寝る生活が習慣化している人もいます。その利用者に「生活リズムを整えましょう。朝はちゃんと起きましょう」と言っても意味がありません。服薬管理は、薬をきちんと飲んでもらうことだけではなく、病気や治療を理解したうえで、薬の管理が自らできるようになるための働きかけ、そのプロセスが重要なのです。

精神科訪問看護が入ることで地域のなかでの生活が可能となるケースもあります。
だからこそ利用者との信頼関係を築き、何かあったときには訪問看護師が間に入ることが大切です。

利用者が近隣の人を怒鳴ってしまったり、ゴミ出しがきちんとできなかったりすることで、近隣とのトラブルに発展することもあります。その場合、たとえば訪問介護員にゴミ出しをしてもらうのも一案でしょう。ただし、これも利用者が訪問介護を受け入れるかどうかを見極めたうえで話をすることが重要で、同意なしに話を進めてしまうと拒否につながることがあります。訪問介護員にも事前に情報を提供しておくことが大切です。

訪問看護師が自らすべてに対応しようとするのではなく、地域の社会福祉資源を活用して多職種で利用者を支えることが大切です。それによって訪問看護師の負担も軽減できますし、利用者も地域で生活がしやすくなります。

精神科領域における家族支援は、非常に重要な役割のひとつであり、自宅を訪問して生活をみる訪問看護師だからこそ気づく問題もあります。

家族自身が利用者の病気の原因になっているケースもあり、家族の調整だけで利用者が回復することも稀ではありません。訪問看護師は、利用者をめぐって家族の関係がどのようになっているのかを整理して必要な支援を検討します。

退院前にはわからなかった家族の問題が、生活の場を訪問することでみえてくることがあります。たとえば、毎訪問時に父親（もしくは母親）ばかりが話をしていたり、子ども（利用者）を厳しく叱りつけたりしている場合は、一度父親に席を外してもらい、利用者の話を聞く場を設けます。これまでほとんど話を聞くことができなかった利用者も、父親がいない場ではいろいろな思いや困っていることを伝えてくれることがあります。
あらかじめ父親と利用者を分けて話を聞く計画を立てて、看護師2名で訪問し、各自別室で話を聞くこともあります。

父親の社会的地位が高かったり知識が豊富だったりすると、訪問看護師の話に耳を貸さなかったり、反論したりするケースもあります。訪問看護師が父親の話に的確に答えられるだけの準備をすることが重要ですが、必要に応じて父親と対等に話ができる専門家をマッチングすることもあります。

家族が利用者から暴力を受けたり、対応に困っている場合には、家族会や地域活動支援センターなどの相談窓口、全国精神保健福祉会連合会の「みんなねっと」（https://seishinhoken.jp）など、どこで情報が得られるのかを伝えたり、訪問看護師が利用者の状態、疾患について説明したりすることもあります。訪問看護師が家族と専門家チームが対話を重ねるオープンダイヤローグや、イギリスのメリデン版訪問家族支援などの家族療法の知識を持ち、家族に情報を伝えることが重要です。

また、保護者が健在のうちにひとり暮らしをさせたり、利用者を支えるネットワークをつくったりと、利用者の生活のベースを確立することも重要です。精神障がいがある人に対しては、医療だけでなく福祉で利用できる制度や支援が地域のなかに数多くあります。看護師が福祉を学び、地域を知ることが大切です。

精神障がいがある人の訪問看護では、家族への暴力に対応するケースもあり、訪問看護師も2名で訪問することがあります。家族への暴力がある場合、利用者の分離を検討しますが、家族自身が利用者と離れることを拒んだり、警察の介入を拒否したりすることもあります。その場合は利用者のグループホームなどへの入所も検討する必要があるでしょう。

コミュニケーションは、利用者の問題点を解決するための手法です。利用者を知ることで、本来の問題を解決していくのが訪問看護です。最初に「問題解決」ありきではなく、利用者とかかわるなかでストレングスをアセスメントし、その人のニーズ、困りごと、思いを聞き、関係性が築いたうえで服薬管理や食事などの問題に取り組んでいくことが大切です。

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精神科訪問看護は、近年需要が高くなっているサービスです。精神科訪問看護を行うには、主治医の指示書だけでなく他にも条件があり、精神科訪問看護基本療養費は、訪問看護基本療養費と、時間や加算内容が少し異なるので請求を行う際は、注意が必要です。その他、2020年度診療報酬でGAF尺度評価の要件も追加されました。精神科訪問看護についてさらに知識を深めたい方はこちらの記事も参考にしてください。

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