訪問看護における別表７、別表８とは？

保険を適用できる訪問看護には「介護保険」「医療保険」等がありますが、
それぞれ、保険を適用できる条件として訪問回数や訪問時間が決められており、
それらの回数・時間を超過した訪問看護の費用については、
利用者さんが全額負担しなければなりません。

しかし、ある一定の条件を満たす重症度が高い利用者さんに対しては
例外として、定められた時間・回数を超えた訪問看護を保険適用の範囲内で行うことができます。
その条件となる疾病等が記載されているのが、別表７や別表８と呼ばれるものです。

今回は訪問看護の基礎知識として、
「特定疾病」 「別表７の疾病(厚生労働大臣の定める疾病等)」　「別表８の状態」
について解説します！

利用者さんが、医療・介護どちらの保険が適用になるか
それを決定する条件として、特定疾病と別表７があります。

訪問看護 適用保険フローチャート

●特定疾病(16特定疾病)
40歳以上65歳未満の介護保険第２号被保険者が介護保険を申請できる疾病
→通常介護保険を適用できない第２号被保険者の疾病が特定疾病に該当する場合、例外的に介護保険適用となります。

●別表７の疾病
厚生労働大臣が定める、医療保険による訪問看護が可能な疾病
→通常介護保険が優先される65歳以上の介護保険第１号被保険者、および特定疾病に該当し介護保険適用となった介護保険第２号被保険者であっても、別表７の疾病に該当すると医療保険適用となります。

名称だけ見ると両者は似通っているように思えますが、
上記の通り特定疾病と別表７の疾病とでは、意味合いが全く異なるのです。

特定疾病と別表７の違いは上記でご説明した通りですが、
実は、両者の疾病には一部重複しているものがあります。
このために、特定疾病と別表７疾病を混同してしまう方も少なくありません。

特定疾病と別表７に該当する疾病一覧

図の「特定疾病」枠に赤文字で記載されている疾病は、
別表７の疾病と重複していない疾病を示しています。
指示書の疾病名との突き合わせをしっかりと行うことが重要です。

また、別表７についてもう１点、間違いやすいポイントがあります。
難病＝医療保険適用というイメージから、
特定疾患医療受給者証や特定医療費受給者証をお持ちであれば医療保険適用
と判断してしまうケースです。
一見正しいように思われますが、必ずしもそうとは限りません。

難病医療費助成制度は現在300疾病以上に拡大しており、
当該受給者証をお持ちの場合でも、別表７疾病に該当しない可能性があるのです。
医療保険適用となるのは、あくまで「別表７疾病に該当する」利用者が対象
となりますので、お気を付けください。

別表７に該当する疾病の利用者さんは、より医療ニーズの高い利用者さんと言えます。
そのため、別表７に該当する疾病の利用者さんの訪問看護にはいくつか特例があります。

前述の通り、医療保険による訪問看護が適用になることに加え、
週４日以上の訪問看護も可能となります(通常は週３日まで)。
そのほか、指示があれば複数の訪問看護ステーションからの訪問看護や
１日に複数回の訪問を行うことも可能となります。

別表７は厚生労働大臣が定める「疾病」であるのに対し、
別表８は厚生労働大臣が定める「状態等」が記載されています。

別表８の状態一覧

真皮を越える褥瘡がある、人工肛門を設置している、というような
「特別な管理が必要」な利用者さんが、別表８の該当となることがわかります。
そのため、別表８該当の場合にも、特例や算定できる加算があります。

特別な管理が必要なだけに、
時間や回数に囚われずに訪問看護を行える特例があり、
長時間の訪問看護や、複数回の訪問看護を評価する加算が算定できることがわかります。

いかがでしたでしょうか？
今回取り上げた特定疾病、別表７、別表８だけでも
疾病名、状態、特例、加算と盛りだくさんでした。

しかし、もちろんこれらを暗記する必要はありません！
しっかりと指示書を確認し、疾病・状態の一覧と照らし合わせていくことが重要です。
当記事がみなさまの「訪問看護の基礎知識」おさらいの一助となりましたら幸いです。

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